Druk wyceny składki OC/AC (format pdf do

Wycena ubezpieczenia OC/AC
Proszę wypelnić dokładnie wszystkie pozycje w formularzu
Wlaściciel pojazdu:
Imię i nazwisko
Kod pocztowy
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy /do kontaktu w sprawie wyceny/
Pesel
Data uzyskania prawa jazdy /dzień, miesiąc, rok/
Stan cywilny /kawaler, żonaty, rozwiedziony, wdowiec/
Wykonywany zawód /pracownik produkcji, biurowy, służby mund., prac techniczny/
Aktualna zniżka OC /z ostatniej polisy/
Liczba szkód OC w ostatnim roku
Aktualna zniżka AC /z ostatniej polisy/
Liczba szkód AC w ostatnim roku
Dotychczasowy ubezpieczyciel/ np. Axa, Warta, Pzu…/
Współwłaściciel pojazdu z dowodu rejestracyjnego /jeżeli jest/:
Imię i nazwisko
Kod pocztowy
Adres zamieszkania
Pesel
Data uzyskania prawa jazdy /dzień, miesiąc, rok/
Wykonywany zawód /pracownik produkcji, biurowy, służby mund., prac techniczny/
Dane pojazdu:
Marka /np. Audi/
Model /np. A6/
Typ /np. A6 2.4 Multitronic/
Moc silnika /Pozycja P.2 z dowodu rejestracyjnego/
Typ nadwozia /sedan, kombi, hatchback/
Rok produkcji /np. 2007/
Rok nabycia pojazdu /np. 2010/
Data pierwszej rejestracji /Pozycja B z dowodu rejestracyjnego/
Rodzaj paliwa /benzyna,diesel/
Numer rejestracyjny /np. FMI 12345/
Kolor
Pojemnośc silnika /pozycja P.1 z dowodu rejestracyjnego/
Rodzaj skrzyni biegów /manual, aut./
Liczba drzwi
Ilość zabezpieczeń antykradziezowych /alarm, immobilizer, blokada skrzyni/
Ilość właścicieli pojazdu od dnia pierwszej rejestracji /np. 2/
Aktualny przebieg /np. 130 tyś km/
Planowany przebieg w przyszlym roku /do 5000, do 10000, do 15000, do 20000/
Czy pojazd nosi ślady uszkodzenia /tak, nie/
Czy pierwszy właściciel kupił auto w Polsce? /tak, nie/
Miejsce parkowania /np. Garaż indywudualny, ulica, parking, parking strzeżony/
Czy ubezpieczenie ma obejmować NNW /tak, nie/
Czy ma być jakieś dodatkowe ubezpieczenie, jakie? /np. assistance, szyby, opony/
Telefon kontaktowy: 728 738 758