DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
SŁAWSKO
…………………………………………...
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………………………………………….
(adres)
……………………………………………………………………………….
(telefon)
Deklaruję udział dziecka ………………………………….…………………………..…………….………..
(imię i nazwisko)
zamieszkałego w......……………….…………………………………………………..………….…………….
(adres zamieszkania)
urodzonego …………………………….………………. ………………………………………………
(data i miejsce urodzenia)
w projekcie „Edukacja przedszkolna drogą do sukcesu w Gminie Sławno”.
Tym samym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa dziecka w zajęciach
w filii przedszkola samorządowego w Sławsku, realizowanych w ramach Projektu.
Kryteria rekrutacji dzieci (proszę zaznaczyć te, które dotyczą):
a) dzieci w wieku przedszkolnym, zamieszkujące Gminę Sławno;
b) dzieci niepełnosprawne;
c) dzieci rodziców samotnie wychowujących;
d) dzieci z rodzin wielodzietnych (troje dzieci i więcej);
e) dzieci z rodzin o niskich dochodach na osobę w rodzinie (nieprzekraczających 539 zł
na osobę, a w przypadku, gdy w rodzinie jest osoba niepełnosprawna 623 zł )
…..…………………………………………………
(data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE RODZICA
Ponadto oświadczam, że:
1. Zostałem/- am poinformowany/- a , że w/w Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Zapoznałem/-am się ze Statutem Przedszkola Gminnego w Gwiazdowie i akceptuję jego warunki.
3. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i
odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
………………….dnia…………………
……………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Edukacja przedszkolna drogą do sukcesu w Gminie Sławno”
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami i zaznaczenie krzyżykiem (X) odpowiednich pól
I. Dane podstawowe
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL
Wiek
Kobieta 
Płeć:
Mężczyzna 
Tak 
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
Nie 
II. Wykształcenie
Brak

Podstawowe

Gimnazjalne

Ponadgimnazjalne

Pomaturalne

Wyższe

III. Dane teleadresowe
Miejscowość
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
Obszar
Miejski 
Wiejski 
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
IV. Status osoby na rynku pracy
Bezrobotny 
W tym długotrwale bezrobotny:
Nieaktywny zawodowo 
Zatrudniony 
Tak 
Nie 
W tym uczący lub kształcący się 
Rolnik 
Samozatrudniony 
Zatrudniony w administracji publicznej 
Zatrudniony w małym/średnim/dużym przedsiębiorstwie 
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie 
Zatrudniony w organizacji pozarządowej 
1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i
ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej
dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
4. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię
Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
5. Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą oraz, że są mi znane wszelkie
konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
………………………………..
Miejscowość i data
……..….…………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu „Edukacja przedszkolna drogą do sukcesu w
Gminie Sławno” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm.);
3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Edukacja przedszkolna drogą do sukcesu w Gminie Sławno”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383
Szczecin, Beneficjentowi realizującemu projekt – Gminie Sławno, ul. M.C.
Skłodowskiej 9, 76-100 Sławno. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione
firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL,
Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub
Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL;
5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………..
Miejscowość i data
……..….…………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu