Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia

Galen – Ortopedia Sp. z o.o.
Galen – Ortopedia Sp. z o.o.
43-150 Bieruń, ul. Jerzego 6
tel.: (32) 216 - 44 - 44
43-150 Bieruń, ul. Jerzego 6
tel.: (32) 216 - 44 - 44
UPOWAŻNIENI
UPOWAŻNIENIE
UPOWAŻNIENIE
W przypadku zgody na uzyskiwanie informacji o stanie zdrowia i wskazanie osoby
upoważnionej do ich uzyskiwania wypełniamy tylko punkt 1.
W przypadku zgody na uzyskiwanie informacji o stanie zdrowia i wskazanie osoby
upoważnionej do ich uzyskiwania wypełniamy tylko punkt 1.
W przypadku braku zgody i nie upoważnienia żadnej osoby do uzyskiwania informacji o
stanie zdrowia należy wypełnić tylko punkt 2.
W przypadku braku zgody i nie upoważnienia żadnej osoby do uzyskiwania informacji o
stanie zdrowia należy wypełnić tylko punkt 2.
Ja, ............................................................... oświadczam, że osobą upoważnioną do
1.
(imię i nazwisko)
1.
Ja, ............................................................... oświadczam, że osobą upoważnioną do
(imię i nazwisko)
uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
oraz do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej, również w przypadku śmierci, czynię:
oraz do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej, również w przypadku śmierci, czynię:
1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................
1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................
2. Data urodzenia: ………………………………………………………….......................
2. Data urodzenia: ………………………………………………………….......................
3. Nr telefonu: ……………………………………………………………………...............
3. Nr telefonu: ……………………………………………………………………...............
…………………
..............................................................
data
2.
podpis pacjenta
Ja, ………………………………………….. oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby
(imię i nazwisko)
…………………
..............................................................
data
podpis pacjenta
2. Ja, ………………………………………….. oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby
(imię i nazwisko)
do otrzymywania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
do otrzymywania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
oraz do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej, również w przypadku śmierci.
oraz do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej, również w przypadku śmierci.
……………………
..............................................................
data
F.1/IJ1/PR1/G3/GALEN
podpis pacjenta
Wydanie 4
Strona 1/1
……………………
data
F.1/IJ1/PR1/G3/GALEN
..............................................................
podpis pacjenta
Wydanie 4
Strona 1/1