wniosek o bezpłatne udostępnienie podręczników szkolnych oraz
Transkrypt
wniosek o bezpłatne udostępnienie podręczników szkolnych oraz
WNIOSEK O BEZPŁATNE UDOSTĘPNIENIE PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH ORAZ ZESZYTÓW ĆWICZEŃ Z ZASOBU BIBLIOTECZNEGO SZKOŁY W RAMACH PROGRAMU „SZCZECIN PRZYJAZNY RODZINIE” DLA RODZIN POSIADAJĄCYCH TROJE I WIĘCEJ DZIECI W ROKU SZKOLNYM ………………….. …………………………………………………. (imię i nazwisko wnioskodawcy) …………………………………………………. (adres zamieszkania) …………………………………………………. …………………………………………………. (PESEL) Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr …….. w Szczecinie Dane osobowe ucznia (imię i nazwisko): 1……………………………………………………… 2……………………………………………………… 3……………………………………………………… 4……………………………………………………… 5……………………………………………………… Oświadczam, że rodzina moja składa się z ………. osób, w tym ………… dzieci Oświadczam, że rodzina moja korzysta z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w formie dofinansowania do zakupu podręczników TAK / NIE* Oświadczam, że rodzina moja korzysta z Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. „Wyprawka szkolna” TAK / NIE* Oświadczam, że po zakończeniu roku szkolnego niezwłocznie zwrócę do biblioteki szkolnej udostępnione podręczniki szkolne oraz zeszyty ćwiczeń. ………………………………………….. (miejscowość i data) ……………………………………… (podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją Programu „Szczecin Przyjazny Rodzinie”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 10, poz. 926 ze zm.) ………………………………………….. (miejscowość i data) ……………………………………… (podpis wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego w przypadku podania nieprawidłowych danych, oświadczam, że dane zamieszczone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. ………………………………………….. (miejscowość i data) *niewłaściwe skreślić ……………………………………… (podpis wnioskodawcy)