Wniosek zgłoszeniowy_Konkurs im. Inki Brodzkiej

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY
W V EDYCJI KONKURSU IM. INKI BRODZKIEJ-WALD
Numer wniosku
Imię i nazwisko kandydata
Wypełnia Organizator
I. INFORMACJE O KANDYDACIE
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
II. PRZEBIEG PRZEWODU DOKTORSKIEGO
Nazwa i adres uczelni lub instytucji naukowej, na której został obroniony doktorat:
Ulica i numer:
Kod pocztowy:
Miasto:
Nr telefonu:
E-mail:
Imię i nazwisko promotora:
Imiona i nazwiska recenzentów:
Data otwarcia przewodu doktorskiego:
Kraj:
Data obrony pracy:
Temat pracy doktorskiej:
Strona 1 z 2
Streszczenie pracy doktorskiej (maksymalnie 3 500 znaków):
Plany związane z przeznaczeniem Nagrody (maksymalnie 1 000 znaków) :
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wszystkie dane zamieszczone w formularzu są zgodne z prawdą.
Imię i nazwisko:
Podpis:
Data:
Strona 2 z 2