Powiatowy Zarząd Dróg ul. Paderewskiego 233 86 – 300 Grudziądz

______________________, dnia _________r.
Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Paderewskiego 233
86 – 300 Grudziądz
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym nie
związanych z funkcjonowaniem dróg
1. Nazwa i adres inwestora:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Cel zajęcia: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Lokalizacja: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego : ___________________________________________
5. Powierzchnia zajmowanego pasa drogowego (bez jezdni) w m2 : ___________________________
6. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem pow. zajęcia w m2 :
 do 20% szerokości jezdni
_________________
 od 20% do 50 % szerokości jezdni
_________________
 od 50% do 100 % szerokości jezdni
_________________
7. Termin zajęcia: ___________________________________________________________________
8. Projekt czasowej organizacji ruchu:
a. nr projektu __________________________________________________________________
b. wykonawca projektu czasowej organizacji ruchu ____________________________________
___________________________________________________________________________
9. Wykonawca robót drogowych : _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy (imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy):
________________________________________________________________________________
11. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy (imię i
nazwisko oraz telefon kontaktowy): __________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.Do wniosku zgodnie z §1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. w
sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. u. z 2004r.,
Nr 140, poz. 1481) należy dołączyć następujące załączniki:
a. plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego
wymiarów w skali 1:500 lub 1:1000;
b. ksero decyzji uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym;
c. oświadczenie o posiadaniu pozwolenia na budowę lub zgłoszenia albo ksero powyższych
dokumentów;
d. zatwierdzony projekt organizacji ruchu;
e. harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót);
13. Wniosek powinien być podpisany przez Inwestora. W innym przypadku należy dostarczyć
pełnomocnictwo dla osób podpisujących a nie figurujących w KRS-ie, jak również dla Wykonawcy
i podpisującego wniosek w imieniu Inwestora wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej
za pełnomocnictwo.
UWAGA:
1. Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu
pierwotnego i zgłoszenia zwolnienia pasa drogowego do tut. Urzędu.
2. Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu
urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy jak również
drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
_______________________
(podpis wnioskodawcy)