Zawiadomienie o zbyciu pojazdu

Mogilno, dnia………………………..
1)...............................................................
(imię i nazwisko dotychczasowego właściciela)
STAROSTWO POWIATOWE
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
TRANSPORTU I DRÓG
W MOGILNIE
………………………………………………………………
(adres)
...................................... .............................
..................................... ..............................
( nr PESEL lub REGON* / data urodzenia )
2)................................................................
(imię i nazwisko współwłaściciela)
...................................... .............................
(adres)
..................................... .............................
( nr PESEL lub REGON* / data urodzenia )
ZAWIADOMIENIE
O ZBYCIU POJAZDU
Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002r. w
sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Nr 133, poz. 1123 z późniejszymi zmianami)
zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
1. rodzaj pojazdu .............................................................................. ............................. .............................
2. marka – typ – model ................................................................................................. ....................
3. numer rejestracyjny........................................................................................... .........................
4. rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności
.............................................................................................................. ............................... ........
5. dane nabywcy pojazdu
................................... .............................................................................................................................
.............................................................................................................. .......................................
w załączeniu:
* kopia dokumentu na podstawie którego nastąpiło zbycie pojazdu.
1...........................................................................
(czytelny podpis zbywcy pojazdu)
2…………………………………………………….
(czytelny podpis współwłaściciela)
Potwierdzenie przyjęcia zawiadomienia
..................................................................................................
(data, podpis, pieczątka)