Z A W I A D O M I E N I E

Radziejów, dnia ……………………………..
STAROSTWO POWIATOWE
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
ul. Kościuszki 17, 88-200 Radziejów
………………………………………………………………………………..............
Nazwisko, imię (nazwa)
............................................................................................................................
adres / siedziba
………………………………………………………………………………..............
kod pocztowy, poczta
PESEL lub REGON*
ZAWIADOMIENIE
o zbyciu pojazdu
Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002 r. –
w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Nr 133, 2002 r. poz. 1123, z późniejszymi
zmianami) zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
1. Rodzaj pojazdu …………………………………………………………………………….
2. Marka, typ, model ………………………………………………………………………….
3. Numer rejestracyjny ………………………………………………………………………..
4. Dane nabywcy: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
Załączam – dokument przenoszący prawo własności: …...………………………………………..
(podać rodzaj dokumentu)
Z dnia …………………………
……………………………………
(podpis)
Potwierdzenie przyjęcia zawiadomienia
Z załącznikiem
…………………………………………
(data, podpis, pieczątka)
* REGON podaje się, gdy zbywcą jest podmiot gospodarczy