do wypełnienia elektronicznego 1

 WNIOSEK KANDYDATA DO I LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO IM. KRÓLA JANA III SOBIESKIEGO W WEJHEROWIE PROSZĘ WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM Proszę o przyjęcie mnie do I Liceum Ogólnokształcącego im. Króla Jana III Sobieskiego w roku szkolnym 201
/201. Liceum jest szkołą pierwszego drugiego
trzeciego wyboru.
Proszę o przyjęcie mnie do klasy1: HUMANISTYCZNEJ (j. polski, historia, j. angielski) MEDYCZNEJ (biologia, chemia, j. angielski) PRAWNICZEJ (historia, wos, j. angielski) POLITECHNICZNEJ (matematyka, fizyka, j. angielski) EKONOMICZNEJ (matematyka, geografia, j. angielski) POLITECHNICZNO‐INFORMATYCZNEJ (matematyka, fizyka, informatyka)
W liceum chciałbym uczyć się języka angielskiego oraz2:
języka francuskiego lub
Dodatkowo chciałbym uczyć się języka: łacińskiego
języka niemieckiego.
kaszubskiego.
Nazwisko Imię I Data urodzenia Miejsce urodzenia ‐ Imię II ‐ Numer domu Kod pocztowy Woje‐
wództwo Miejscowość ‐
‐
Numer mieszkania E‐mail Numer mieszkania Poczta Imię i nazwisko Numer domu Ulica Miejscowość Telefon Kod pocztowy ‐ E‐mail Poczta Numer mieszkania Imię i nazwisko Numer domu Ulica Miejscowość Telefon Nazwa i miejscowość ukończonego gimnazjum Języki obce, których uczyłeś się w gimnazjum Kod pocztowy Numer domu Miejscowość Telefon Poczta Ulica Dane matki / prawnego opiekuna Gmina Dane ojca / prawnego opiekuna Ulica Adres zamieszkania 3
kandydata PESEL Woje‐
wództwo Adres zameldowania kandydata Kod pocztowy ‐ E‐mail Poczta Numer mieszkania pierwszy drugi Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności 1
Można zaznaczyć jedną klasę lub kilka określając ważność wyboru z użyciem cyfr. Podane w nawiasie przedmioty będą realizowane w zakresie rozszerzonym. Ostatecznie wyboru drugiego języka obcego dokonuje dyrektor szkoły, biorąc pod uwagę możliwości kadrowe. Wypełnić jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania 2
3
Na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 1991 r nr 95 poz. 425 ze zm.) oraz aktami wykonawczymi do tej ustawy obowiązkowo podaję powyższe dane osobowe dziecka oraz jego rodziców/ prawnych opiekunów. Na podstawie art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r nr 101, poz. 926) przyjmuję o wiadomości, że : ‐ Administratorem Danych Osobowych jest Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 w Wejherowie z siedzibą w Wejherowie, przy ul. Bukowej 1, ‐ dane zawarte we wniosku będą przetwarzane wyłącznie w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków szkoły w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych jako placówki edukacyjnej, ‐ dane będą udostępnione wyłącznie upoważnionym pracownikom Administratora Danych, ‐ przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz członków mojej rodziny, ich uaktualniania lub poprawiania. Jednocześnie wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka/podopiecznego podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę – ZSP nr 1 w Wejherowie i wykorzystywanie tego wizerunku poprzez zamieszczenie zdjęć na stronie internetowej szkoły, portalach społecznościowych w ramach stron szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach, użycie w formach audiowizualnych i multimedialnych w celu prowadzenia wszelkich działań dydaktycznych, wychowawczych, informacyjnych i promocyjnych Szkoły. Oświadczam/y, że podane w niniejszym wniosku dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za składanie niewłaściwych danych lub zatajenie prawdy. Zobowiązujemy się do informowania Dyrektora Szkoły o każdorazowej zmianie powyższych danych. Wejherowo, dnia ____________________ Podpis kandydata Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis matki/opiekuna prawnego