wniosek o przyjęcie do klasy i szkoły podstawowej w osielsku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I
SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OSIELSKU
DZIECKA ZAMIESZKUJĄCEGO POZA OBWODEM SZKOŁY
w roku szkolnym 201…./201….
I. Proszę o przyjęcie dziecka
………….................................................................................................................
/imię i nazwisko dziecka/
ur. dn.......................200….r. w ………………………………,
PESEL:……………………………..
do klasy I Szkoły Podstawowej w Osielsku.
...........................................................
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna
II. DANE O RODZICACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH DZIECKA:
Adres zamieszkania dziecka:
............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych:
……………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………................………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Matka/opiekunka prawna
Ojciec/opiekun prawny
imię i nazwisko
Numery telefonów kontaktowych
komórka/domowy
Adres e-mail
1
Adres szkoły obwodowej (w przypadku dzieci niezameldowanych w obwodzie SP w
Osielsku):
………………………………………………………………..................................................................................
....................................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE DODATKOWE BRANE POD UWAGĘ W II ETAPIE
REKRUTACJI/ proszę wybrać i zaznaczyć X właściwą odpowiedź, oraz dostarczyć jako załącznik
dokument wymieniony z lewej strony tabeli/
Praca zawodowa lub nauka obojga rodziców kandydata
Praca jednego z rodziców kandydata na terenie Gminy Osielsko
Uczęszczanie do placówki rodzeństwa kandydata
Zamieszkiwanie kandydata przy ulicach stanowiących granice
administracyjne gminy Osielsko
zaświadczenie wydane
przez pracodawcę lub
zaświadczenie o
prowadzeniu działalności
gospodarczej, lub
zaświadczenie z uczelni lub
szkoły.
Zaświadczenie wydane
przez pracodawcę lub
zaświadczenie o
prowadzeniu działalności
gospodarczej
oświadczenie rodziców
oświadczenie rodziców
IV. PLANUJĘ:
1.
(proszę zostawić nieskreślony posiłek, z którego dziecko będzie korzystać)
Akcja
„Szklanka
mleka”
Akcja
„Owoce w szkole”
Posiłek w
stołówce
szkolnej
Zasady korzystania z ww. form i wnoszenia odpłatności są określone w odrębnych regulaminach, ustalonych
przez dyrektora szkoły.
2.
(proszę skreślić niepotrzebne)
Moje dziecko będzie
korzystać z opieki w świetlicy
szkolnej
Moje dziecko nie będzie
korzystać z opieki w świetlicy
szkolnej
3. udział dziecka w zajęciach: (proszę skreślić niepotrzebne)
Religii
Etyki
Nie będzie uczęszczać na
wymienione zajęcia
2
3. udział dziecka w zajęciach dodatkowych, organizowanych w szkole (proszę podać
propozycję)
.................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………....
Korzystanie z zajęć dodatkowych jest nieodpłatne.
OŚWIADCZENIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane
są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do
wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
Osielsko, dn....................................
…………….....................................................
czytelny podpis matki lub opiekuna prawnego
……………,.,……………..............................................................
czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego
Pytanie dla chętnych:
Jakimi przyczynami kierowała się Pani/ kierował Pan zapisując dziecko do I klasy w tej właśnie
szkole?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3