wniosek - Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we

Załącznik nr 2 do Regulaminu Przyznawania Zapomóg
Losowych/Socjalnych
Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych
ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław
tel./fax /071/373-20-56, e-mail: [email protected]
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZAPOMOGI LOSOWEJ*/SOCJALNEJ*
* niepotrzebne skreślić
WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ LOSOWĄ WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE PUNKTY
WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ SOCJALNĄ WYPEŁNIAJĄ PUNKTY I ppk1-11 ,III, IV ppk1
I. Dane personalne:
1. Nazwisko
2.Imię
3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR)
4. Numer prawa wykonywania zawodu
5. PESEL
Adres zamieszkania:
6. Kod pocztowy:
7. Miejscowość:
8. Ulica:
9. Numer domu:
10. Numer mieszkania:
11. Telefon/Tel. komórkowy
0
Adres miejsca pracy:
12. Nazwa zakładu pracy
13. Kod pocztowy:
14. Miejscowość:
15. Ulica:
17. Telefon:
16. Numer domu:
18. Data zatrudnienia:
0
19. Oddział :
20 .Stanowisko:
II. Wypełnia wnioskodawca:
Komisja Socjalna przy
Dolnośląskiej Okręgowej Radzie
Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu
Proszę o przyznanie zapomogi losowej (proszę opisać sytuację w jakiej się Pan/Pani znalazła):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 2 do Regulaminu Przyznawania Zapomóg
Losowych/Socjalnych
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
III. Podpis wnioskodawcy
____________________________________
/data i podpis wnioskodawcy/
___________________________________
/ podpis Pełnomocnika DORPiP w przypadku
gdy występuje o zapomogę dla współpracownika/
2.Oświadczam, że nie korzystałam z pomocy finansowej ( zapomogi losowej) udzielanej przez DOIPiP
we Wrocławiu w bieżącym roku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb Komisji Socjalnej przy
DORPiP.
____________________________________
/miejscowość, data/
_____________________________
/ podpis wnioskodawcy/
IV. Wypełnia Zakład Pracy:
1. Pan/Pani___________________________________ opłaca regularnie składkę członkowską na
rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od:_________________
2. Wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy
wynosi:___________________________________________________________________________
_____________________________
/miejscowość, data/
___________________________
/pieczątka i podpis osoby upoważnionej/
V. Wypełnia Pełnomocny Przedstawiciel DORPiP: ( nie dotyczy rencistów, bezrobotnych itp.)
Opinia Pełnomocnika:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________
/pieczątka i podpis Pełnomocnika/
Załączniki do wniosku zapomogę losową:
1) zaświadczenie o wysokości zarobków wnioskodawcy oraz współmałżonka i innych osób prowadzących
wspólne gospodarstwo domowe z ostatnich 3 miesięcy, potwierdzone przez pracodawcę,
2) w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z rejonowego urzędu pracy
3) renciści/emeryci kserokopię dokumentu potwierdzającego wysokość świadczenia
4) przebywający na urlopie wychowawczym, zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające datę
rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu ,
Załącznik nr 2 do Regulaminu Przyznawania Zapomóg
Losowych/Socjalnych
5) zaświadczenie o okresie przebywania na świadczeniu rehabilitacyjnym ,
6) zaświadczenie o płaceniu składek na rzecz Izby potwierdzone przez zakład pracy lub kserokopię dowodu
wpłaty w przypadku indywidualnego opłacania składek członkowskich,
7) kserokopie dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego np. karty informacyjne
leczenia szpitalnego, potwierdzenie faktu kradzieży itp.
8) oświadczenie o stanie osobowym członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe.
Załączniki do wniosku zapomogę socjalną:
1.
2.
3.
Kserokopia decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury/ świadczenia przedemerytalnego
Potwierdzenie opłacania składki na rzecz samorządu nieprzerwanie przez dwa lata
uzyskanie świadczenia.
Wypełnioną informację podatkową,( załącznik nr 4)
poprzedzające
Wypełnia Komisja Socjalna:
Decyzja Komisji Socjalnej z dnia_______________ o przyznaniu zapomogi losowej
/socjalnej w wysokości: ___________________
słownie:_______________________________________________________
Podpisy członków Komisji Socjalnej:
1.___________________________
Podpis Przewodniczącej Komisji:
____________________________
2.___________________________
3.___________________________
4.___________________________
5.___________________________
6.___________________________
Decyzja Komisji Socjalnej z dnia:_____________________ o nie przyznaniu zapomogi
losowej/socjalne uzasadnienie:_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Podpisy członków Komisji Socjalnej:
Podpis Przewodniczącej Komisji:
1.______________________________
_______________________________
2.______________________________
3.______________________________
4.______________________________
5.______________________________
6.____________________________