F-MN0101 - 2016-04-06 Strona 1 z 2 URZĄD MIASTA

Inwestor
...................................................................
Częstochowa, dnia ......................................
...................................................................
..................................................................
*Nr telefonu ...............................................
Pełnomocnik
..................................................................
..................................................................
..................................................................
*Nr telefonu ...............................................
URZĄD MIASTA CZĘSTOCHOWY
WYDZIAŁ MIENIA I NADZORU
WŁAŚCICIELSKIEGO
ul. Waszyngtona 5
42-217 CZĘSTOCHOWA
WNIOSEK
o wyrażenie zgody na wejście w teren
Proszę o wyrażenie zgody na wejście w teren nieruchomości stanowiącej własność Gminy
Miasto Częstochowa / Skarbu Państwa**
położonej w Częstochowie przy ulicy
..............................
oznaczonej
w
ewidencji
gruntów
jako
działka
nr
***
…......................................................................... obręb ................................... w celu :
□
□
□
□
czasowego udostępnienia nieruchomości w celu wykonania infrastruktury technicznej,
realizacji prac projektowych dla złożenia oświadczenia o prawie dysponowania nieruchomością na
**
cele budowlane dla uzyskania pozwolenia na budowę / zgłoszenia robót budowlanych
**
uzgodnienia lokalizacji zjazdu indywidualnego / publicznego
inne:……………………………………………………………………………………………………………..
Określenie parametrów technicznej do naliczenia opłaty za zajęcie terenu:
1. Rodzaj urządzenia infrastruktury technicznej.......................................................................................
2. Planowany termin wykonania prac (miesiąc/kwartał)...........................................................................
3. Planowana ilość dni wykonywania prac (fizyczne zajęcie terenu)........................................................
2
4. Powierzchnia zajętego terenu w zaokrągleniu do pełnych m ..............................................................
5. Rodzaj prowadzonych robót remontowo-budowlanych........................................................................
**
6. Średnica/napięcie (woda, kanalizacja sanitarna i deszczowa/energetyka) .........................................
***
Do wniosku dołączam :
□
□
□
□
□
Mapę sytuacyjno – wysokościową z nakładką ewidencyjną z naniesionym projektem inwestycji
Opinię Miejskiego Zespołu Uzgodnień Dokumentacji Projektowej (kserokopia)
**
Decyzję o warunkach zabudowy / warunki techniczne / pozwolenie na budowę (kserokopia)
W przypadku występowania jako pełnomocnik INWESTORA – odpowiednie pełnomocnictwo do
występowania w jego imieniu
Inne………………………………………….
**
Oświadczam, że Inwestor jest / nie jest przedsiębiorcą przesyłowym
* dane nieobowiązkowe
** niewłaściwe skreślić
*** właściwe zaznaczyć
...........................................
Podpis Wnioskodawcy
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą
w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
o gospodarce nieruchomościami (jt. Dz. U. z 2015 r., poz. 1774 z późn zm.) Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku
o wyrażenie zgody na wejście w teren. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania
UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Pouczenie na drugiej stronie
F-MN0101 - 2016-12-07
Strona 1 z 2
Pouczenie :
- w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ
administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania ww. obowiązku, doręczenie
pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny;
- pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych;
- jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. Jeżeli ustanowiono kilku
pełnomocników, doręcza się pisma tylko jednemu pełnomocnikowi. Strona może wskazać takiego
pełnomocnika;
- strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeżeli do prowadzenia sprawy nie
ustanowiła pełnomocnika zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika do
doręczeń. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia
się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
F-MN0101 - 2016-12-07
Strona 2 z 2