Wniosek o przyznanie Stypendium Pomostowego

„Rozwiń skrzydła” Fundusz Stypendialny im. J. J. Putka
Wniosek o przyznanie stypendium
miejsce na zdjęcie
kandydata
1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium
Imię i nazwisko.....................................................................................................................................
Adres zameldowania ul. ............................................................ nr domu ................. nr lokalu ..........
Kod poczt. ...................... poczta .............................................. miejscowość ....................................
Adres zamieszkania (jeśli inny niż zameldowania)
ul. ............................................................................................... nr domu ................. nr lokalu ..........
Kod poczt. ...................... poczta .............................................. miejscowość ....................................
PESEL ................................................................. adres e-mail ..........................................................
Telefon stacjonarny: ............................................ tel. komórkowy ....................................................
2. Nazwa i adres kończonej szkoły ponadgimnazjalnej
..............................................................................................................................................................
3. Nazwa organizacji rekomendującej kandydata/tkę
..............................................................................................................................................................
4. Sytuacja rodzinna i materialna kandydata/ki
a. Liczba osób w rodzinie .................................
b. Średni dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i
materialnej) wynosi .........................................................................
5. Oceny z przedmiotów związanych z kierunkiem studiów:
ze świadectwa z 2 klasy liceum lub 3 klasy technikum:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
z pierwszego semestru klasy maturalnej:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Strona 1 z 3
6. Inne osiągnięcia: .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
7. Informacje o szkole wyższej, w której kandydat/ka zamierza podjąć naukę
Nazwa uczelni .....................................................................................................................................
Miejscowość ........................................................................................................................................
Kierunek studiów ................................................................................................................................
8. Czy kandydat/ka pragnie otrzymać stypendium rekrutacyjne na koszty związane z procesem
rekrutacji? Jeśli tak, to prosimy podać następujące informacje:
Czy w procesie rekrutacji na ten kierunek obowiązuje egzamin wstępny/test kompetencji? ............
Jak odbywa się rejestracja na wybraną uczelnię (internetowo czy osobiście)?....................................
Proszę podać orientacyjny termin wniesienia opłaty rejestracyjnej ....................................................
Prosimy oszacować koszty związane z procesem rekrutacji:
opłata rejestracyjna .......................................................................................
koszty dojazdu dom - uczelnia – dom ...........................................................
inne (jakie ?) ..................................................................................................
9. Czy zgodnie zasadami z przyjętymi na wybranej uczelni (w poprzednim roku akademickim)
przysługuje kandydatowi/tce:
stypendium socjalne .................................... w jakiej wysokości .........................................
stypendium mieszkaniowe ...................................i w jakiej wysokości ...............................
stypendium na wyżywienie ...................................i w jakiej wysokości ..............................
10. Czy kandydat/ka ubiega się o inne stypendium/dia? Jakie? ....................................................
..........................................................................................................................................................
11. Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację im. Stefana Batorego
dla celów związanych z informacją, promocją i archiwizacją danych dotyczących stypendiów
fundowanych z Funduszu Stypendialnego „Rozwiń Skrzydła” im. J. J. Putka zgodnie z jego
regulaminem i zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz.U. Nr
133, poz.883 z późniejszymi zmianami.
_______________________
_______________________
(data)
(czytelny podpis kandydata)
Strona 2 z 3
Do wniosku należy dołączyć:
a. esej przedstawiający motywy podjęcia kształcenia na wybranym kierunku oraz plany dotyczące
pracy zawodowej po ukończeniu studiów (1-2 strony);
b. rekomendację organizacji uczestniczącej w programie Równe Szanse – Lokalne Programy
Stypendialne Fundacji im. Stefana Batorego;
c. dwie opinie od: wychowawcy lub dyrektora szkoły, nauczyciela przedmiotu wiodącego dla
wybranego kierunku studiów lub opiekuna kółka zainteresowań;
d. kopię świadectwa ukończenia 2 klasy liceum lub 3 klasy technikum;
e. zestawienie ocen z pierwszego semestru klasy maturalnej, poświadczone przez wychowawcę
lub dyrektora;
f. oświadczenie o sytuacji finansowej i rodzinnej.
Wszystkie wymagane dokumenty należy przesłać do 21 marca pod adresem: Fundacja im. Stefana
Batorego, 00 215 Warszawa, ul. Sapieżyńska 10a, z dopiskiem „Fundusz Rozwiń Skrzydła” (decyduje
data stempla pocztowego).
Wniosek i esej (oraz w miarę możliwości inne dokumenty) należy przesłać także pocztą elektroniczną
na adres: [email protected]. W tytule e-maila należy podać imię i nazwisko osoby
ubiegającej się o stypendium.
Strona 3 z 3