Wniosek dotyczący refundacji kosztów wyposażenia - pup

Wypełnia pracownik PUP
Nr w rejestrze wniosków ZR-6300-…......../20…..../….….
Załącznik nr l
do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. dokonywania
refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.
.......................................................................
/pieczęć zakładu pracy/
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Tarnowskich Górach
WNIOSEK
o dokonanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
Podstawa prawna:
•
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149);
•
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041);
•
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 roku);
•
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 roku);
•
Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
UWAGA:
1) W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o dokładne jego przeczytanie.
2) Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola.
3) Wniosek należy składać wyłącznie w formie pisemnej na obowiązującym druku. Dopuszczalne jest zwiększanie wierszy
w tabelach kalkulacyjnych, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku.
4) Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków.
I.
KWOTA WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW
1. Wnioskuję o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla osoby/osób
bezrobotnej/nych w wysokości:
Kwota
Słownie
Liczba tworzonych
stanowisk pracy
II.
OZNACZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO
Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku
osoby fizycznej
1
PUPTG/332/160105
Adres siedziby albo adres miejsca
zamieszkania
Ulica, nr domu /
nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer ewidencyjny PESEL,
w przypadku osoby fizycznej
NIP
REGON
Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania firmy i podpisania
umowy
Nazwisko i imię
Stanowisko służbowe
Tel. stacjonarny/komórkowy
E-mail
Osoba do kontaktu
Rodzaj prowadzonej działalności
Data rozpoczęcia prowadzenia
działalności
Forma prawna działalności
Symbol podklasy rodzaju prowadzonej
działalności określony zgodnie z Polską
Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz
z opisem, w ramach którego podmiot
planuje utworzenie stanowiska pracy
_ _._ _._ -
Konto bankowe
Nazwa banku
Nr rachunku
bankowego
__ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Liczba zatrudnionych pracowników
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu
pracy na dzień złożenia wniosku
III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
Opis planowanego do utworzenia stanowiska pracy (oddzielnie dla każdego stanowiska):
Nazwa refundowanego stanowiska pracy
Rodzaj wykonywanej pracy
2
PUPTG/332/160105
poziom wykształcenia
kierunek/specjalność
Wymagane kwalifikacje, umiejętności
i doświadczenie zawodowe niezbędne do
wykonywania pracy, jakie powinien
posiadać skierowany bezrobotny
doświadczenie zawodowe /
staż pracy
uprawnienia/umiejętności
inne oczekiwania
Charakterystyka miejsca pracy:
Adres miejsca
Ulica, nr domu /
wykonywania pracy
nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Termin wypłaty
wynagrodzenia
IV.
ZABEZPIECZENIE
Proponowana forma
zabezpieczenia
Poręczyciele1
(oddzielnie
każdego stanowiska):
dla
Poręczyciel 1.
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Poręczyciel 2.
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
1
W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków będzie weksel z poręczeniem wekslowym (aval).
3
PUPTG/332/160105
V. KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE DLA
POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA ORAZ
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB
DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY (oddzielnie dla każdego stanowiska)2
Nazwa stanowiska.....................................................................................................................................................................
Źródło finansowania
Lp.
Szczegółowa specyfikacja wydatków3
Kalkulacja
wydatków
Nowy/
Używany
Środki Funduszu Pracy
Środki własne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Razem
Uzasadnienie zakupu rzeczy używanych
…………………………………………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………................................................................................
.......................................................................................
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji/
UWAGA
Zakupy muszą być zgodne z powyższą specyfikacją, Powiatowy Urząd Pracy może wyrazić zgodę na odstępstwa
w szczególnie uzasadnionych przypadkach po wystąpieniu podmiotu z pisemną prośbą o ich wprowadzenie.
Odstępstwo w zakupach bez zgody PUP skutkować będzie nie rozliczeniem poniesionych wydatków.
2
Przed złożeniem wniosku prosimy o sprawdzenie, czy wartości w kolumnach zostały poprawnie zsumowane. Pola niewypełnione prosimy
przekreślić poziomą linią.
3
Zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa
i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Prosimy uszczegółowić nazewnictwo przewidzianych zakupów.
4
PUPTG/332/160105
VI.
OŚWIADCZENIA
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk § 1, oświadczam, że:
1. Nie zmniejszałem/łam wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/łam stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących
pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku
do dnia otrzymania refundacji.
2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
Fundusz Emerytur Pomostowych.
3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych.
4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
5. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu
w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października
2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 1417 z późn.
zm.).
6. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych we wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj.
Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dotyczącym dokonywania
refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
i akceptuję jego treść zobowiązując się do stosowania jego postanowień, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż wniosek niekompletny i nieuzupełniony nie będzie podlegać rozpatrzeniu,
złożenie wniosku o dokonanie refundacji ze środków Funduszu Pracy nie gwarantuje jej otrzymania oraz, że od negatywnego
rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku o dokonanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.
Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy:
- otrzymam inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję lub pomoc de minimis,
- zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
………………………., dnia…….……………
/miejscowość/
……………………….………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji /
OŚWIADCZENIE podmiotu4
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk § 1, oświadczam, że:
prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie
wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej.
………………………., dnia…….……………
/miejscowość/
……………………….………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji /
4
W przypadku gdy wnioskodawca jest podmiotem.
5
PUPTG/332/160105
OŚWIADCZENIE przedszkola i szkoły 5
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk § 1, oświadczam, że:
prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
………………………., dnia…….……………
/miejscowość/
……………………….………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji /
OŚWIADCZENIE producenta rolnego6
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk § 1, oświadczam, że:
posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej
w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych
przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
………………………., dnia…….……………
/miejscowość/
……………………….………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji /
Wykaz załączników:
1)
2)
3)
4)
5)
Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co
najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie 7.
Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) oraz informacje określone w przepisach wydanych
na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r.,
Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
Oświadczenia poręczycieli8 o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych
z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia potwierdzonych własnoręcznym podpisem przedłożone przez poręczycieli wraz
z oświadczeniami (zgodą) współmałżonków poręczycieli na poręczenie zobowiązań wynikających z umowy przez współmałżonka.
Aktualny dokument wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy od dnia złożenia wniosku, potwierdzający status prawny firmy, odpowiednio:
a) Informację z Centralnej Ewidencji Informacji Działalności Gospodarczej;
b) wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego;
c) umowę spółki.
Kopię tytułu prawnego do lokalu, w którym zostanie utworzone stanowisko pracy.
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach występujący w imieniu Starosty Powiatu Tarnogórskiego po rozpoznaniu wniosku:
...............................................................................................................................................................................................................................................
przyznaje / nie przyznaje9 refundację na wyposażenie i doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
w wysokości ........................................................................................................................................................................
słownie:…………..………………………………………………………………………………………………………………….
Tarnowskie Góry, dnia....................................
.........................................................
/Dyrektor PUP/
5
W przypadku gdy wnioskodawca jest przedszkolem i szkołą.
6
W przypadku gdy wnioskodawca jest producentem rolnym.
7
W przypadku gdy wnioskodawca jest producentem rolnym.
8
W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków będzie weksel z poręczeniem wekslowym (aval).
9
Niepotrzebne skreślić.
6
PUPTG/332/160105
Załącznik nr 1 do wniosku o dokonanie refundacji
…..……………………….., dnia..............................
/miejscowość/
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
nazwa lub imię i nazwisko
w przypadku osoby fizycznej, adres
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS10
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 233 k.k.) oświadczam, że:
w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat :
nie otrzymałem(am) pomocy de minimis,
otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości…………….…….Euro,
otrzymałem(am)
pomoc
de
minimis
i
w
załączeniu
przedkładam
kopie
wszystkich
zaświadczeń
11
o uzyskanej pomocy de minimis .
………………………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji/
OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 233 k.k.) oświadczam, że:
zgodnie z przepisami o rachunkowości (art. 2 ust 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tj. Dz.U.
z 2013 r. poz. 330 z późn. zm.)
nie jestem zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych rocznych,
jestem zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych rocznych i tym samym dołączam kserokopie
rocznych sprawozdań z trzech ostatnich lat obrotowych 12
………………………………………….
/Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji/
10
Pomoc de minimis w rozumieniu przepisów: Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 roku); Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia
2013 roku).
11
Odpowiednie zaznaczyć.
12
Odpowiednie zaznaczyć.
7
PUPTG/332/160105
Załącznik nr 2 do wniosku o dokonanie refundacji
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
A. Dane poręczyciela
B. Dane współmałżonka poręczyciela *
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania,
numer telefonu
Stan cywilny13
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość
PESEL
Miesięczny dochód netto
Źródło uzyskiwania dochodu
- nazwa firmy,
- adres, telefon,
- rodzaj umowy,
- na jaki okres zawarta
Aktualne zobowiązania finansowe – kwota
pozostała do spłaty oraz wysokość miesięcznej
spłaty zadłużenia
* Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej wymagane jest
przedstawienie aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym
oraz że jestem / nie jestem14 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub
PFRON, jestem / nie jestem15 w trakcie wypowiedzenia umowy o pracę lub zatrudniona/y w zakładzie będącym w stanie
likwidacji lub upadłości.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym
poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182
z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach.
PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji.
Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył
zobowiązania, w przypadku przyznania Wnioskodawcy
refundacji.
......................................................................
/Data i podpis poręczyciela/
…..…….…………………………………….
/Data i podpis współmałżonka poręczyciela/
13
W przypadku stanu cywilnego wdowa lub wdowiec należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku stanu cywilnego rozwódka lub
rozwodnik należy dołączyć wyrok rozwodowy.
14
Niepotrzebne skreślić.
15
Niepotrzebne skreślić.
8
PUPTG/332/160105
Załącznik nr 3 do wniosku o dokonanie refundacji
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
A. Dane poręczyciela
B. Dane współmałżonka poręczyciela *
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania,
numer telefonu
Stan cywilny16
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość
PESEL
Miesięczny dochód netto
Źródło uzyskiwania dochodu
- nazwa firmy,
- adres, telefon,
- rodzaj umowy,
- na jaki okres zawarta
Aktualne zobowiązania finansowe – kwota
pozostała do spłaty oraz wysokość miesięcznej
spłaty zadłużenia
* Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej wymagane jest
przedstawienie aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym
oraz że jestem / nie jestem17 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub
PFRON, jestem / nie jestem18 w trakcie wypowiedzenia umowy o pracę lub zatrudniona/y w zakładzie będącym w stanie
likwidacji lub upadłości.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym
poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182
z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach.
PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji.
Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył
zobowiązania, w przypadku przyznania Wnioskodawcy
refundacji.
......................................................................
/Data i podpis poręczyciela/
…..…….……………………………………..
/Data i podpis współmałżonka poręczyciela/
16
W przypadku stanu cywilnego wdowa lub wdowiec należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku stanu cywilnego rozwódka lub
rozwodnik należy dołączyć wyrok rozwodowy.
17
Niepotrzebne skreślić.
18
Niepotrzebne skreślić.
9
PUPTG/332/160105
10
PUPTG/332/160105