wniosek o wydanie wyrysu i wypisu z operatu ewidencji gruntów i

Myszków ................................
..................................................
(Wnioskodawca)
..................................................
(Adres do korespondencji)
Data odbioru ................................
Telefon........................................
Osobiście/listownie*
FORMA ODBIORU
*niepotrzebne skreślić
Zlecenie ......................................
Starostwo Powiatowe w Myszkowie
Wydział Geodezji i Kartografii
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i
Kartograficznej
ul. Pułaskiego 6
42-300 Myszków
WNIOSEK O WYDANIE WYRYSU I WYPISU Z OPERATU
EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze danych:
właściciel: .................................................... obręb: ....................................................................
karta mapy: ............................ nr KW: .......................... położenie nieruchomości z numerem
adresowym: ...................................................... nr ewidencyjny działki /działek: .......................
.......................................................................................................................................................
........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Opłaty:
-
-
Starostwo Powiatowe w Myszkowie
Bank Gospodarki Żywnościowej S.A.
Warszawa, Oddział Operacyjny w Częstochowie
77 2030 0045 1110 0000 0174 9860
Nie podlega opłacie skarbowej na podst. art. 3 ustawy z dnia 16.11.2006r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635)
........................................................................
(data odbioru i czytelny podpis wnioskodawcy)