userfiles/WOLKA ZABLOCKA - KARTA ZAPISU

KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA CIUCHCIA WÓLKA ZABŁOCKA 56, 21‐107 SERNIKI Na rok szkolny 20..../20…. Kartę zapisu wypełniają prawni rodzice lub opiekunowie dziecka drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE przy oznaczeniu. 1.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA DANE OSOBOWE PESEL Nazwisko Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer Mieszkania Kod pocztowy Poczta 2.
DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię i nazwisko Pesel Adres zamieszkania Województwo Gmina Miejscowość/kod pocztowy Ulica i nr mieszkania Informacja o zatrudnieniu Zakład pracy Godziny pracy Numery telefonów kontaktowych Telefon komórkowy Telefon domowy Pobyt dziecka w przedszkolu Od DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU 1.Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 2. Dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju 3.Informacje o stanie dziecka, mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp… Do TAK TAK Strona 1 z 3 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO 3.
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych ww. formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym……………………………………………………………..………(data i podpis) Rodzic/opiekun prawny zobowiązuje się do: a) przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, b) przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną w wyznaczonych godzinach, c) w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie osób, które będą mogły odbierać dziecko z przedszkola, d) przestrzegania postanowień statutu przedszkola, e) przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, f) uczestniczenia w zebraniach dla rodziców, g) powiadamiania dyrektora o rezygnacji z przedszkola z tygodniowym wyprzedzeniem: wypowiedzenie ze skutkiem na koniec miesiąca. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE Przedszkola. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. ………………………………………….. ……………………………………………….. podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego Data wypełnienia zgłoszenia …………………………..………, dnia …………………………………. 20…….r Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu……………………………………………… 1.zakwalifikowała dziecko do przedszkola od ……. . ……. . 20….. r. 2.nie zakwalifikowała dziecka z powodu…………………………………………………………………………………………… ………………. ………………… ………………….. Strona 2 z 3 ……………….. Członek Komisji Członek Komisji Członek Komisji Strona 3 z 3 Przewodniczący Komisji