WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie, lub

Załącznik nr 1
do uchwały Nr XXXII/345/2009
Sejmiku Województwa Opolskiego
z dnia 26.05.2009
Poświadczenie złoŜenia wniosku
..............................................................
..............................................
(pieczęć podmiotu)
(data i miejsce złoŜenia oferty)
WNIOSEK
o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie,
lub roboty budowlane przy zabytku
.............................................................................................................
( pełna nazwa zadania)
w okresie od ………………………..do dnia …………………………………..
Wnioskowana kwota dotacji ze środków Samorządu Województwa Opolskiego
.................................. złotych
I. Dane na temat podmiotu
1. pełna nazwa
.....................................................................................................................................................
1) forma organizacyjno-prawna
.............................................................................................................................................
2) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze
.............................................................................................................................................
3) NIP............................................................. REGON…………………………………………….
4) dokładny adres:
miejscowość........................................ …………………..ul./nr ..........................................
gmina ............................... powiat ................................... województwo ………………..…
tel. ................................................................fax ......................................................….…....
e-mail: ..........................................................http://..................................................…….…..
5) nazwa banku i numer rachunku…………………………………………………………..………..
..............................................................................................................................................
Strona 1 z 5
2. nazwiska i imiona oraz funkcje /stanowiska/ osób upowaŜnionych do reprezentowania podmiotu
w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych
w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budŜetu województwa opolskiego.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. osoba upowaŜniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko,
nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................
II. Opis zadania
1. Miejsce wykonania zadania /dokładny adres/
2. Data i numer wpisu obiektu do rejestru zabytków
3. Opis zabytku
4. Szczegółowy zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku,
które mają być objęte dotacją
5. Cel zadania oraz zakładane rezultaty
6. Udostępnienie zabytku na potrzeby społeczne, turystyczne, kulturalne lub edukacyjne.
Strona 2 z 5
7. Wykaz prac konserwatorskich, restauratorskich, dokumentacyjnych lub robót budowlanych przy
zabytku w okresie ostatnich 3 lat, z podaniem wielkości nakładów finansowych oraz źródła
dofinansowania otrzymanego ze środków publicznych.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania.
Całkowity koszt (w zł)
[............................................................]
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)
[............................................................]
w tym wielkość środków własnych (w zł)
[............................................................]
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów wraz ze źródłem finansowania
Koszty ( zł) z podziałem na źródła
finansowania
Lp.
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji
Koszty ogółem
(w zł)
razem
Strona 3 z 5
dotacja
samorządu
województwa
środki własne
Przewidywane źródła finansowania zadania
Źródło finansowania
Lp.
1.
2.
zł
%
Wnioskowana kwota dotacji
Środki własne w tym:
1) wpłaty i opłaty uczestników projektu
2) środki publiczne (podać nazwę organu).
3) sponsorzy prywatni (podać nazwę).
4) wkład własny oszacowany kosztorysowo z tytułu świadczeń wolontariuszy
5) Inne źródła
razem
100 %
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów
administracji publicznej)
2. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Oświadczenie wnioskodawcy:
Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
...............................................................................
(pieczątka i podpis osoby lub osób upowaŜnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
Strona 4 z 5
Obowiązkowe załączniki:
1.
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem, tj. aktualny wypis z ksiąg
wieczystych, w przypadku zabytków ruchomych nie posiadających księgi wieczystej – oświadczenie
właściciela obiektu o własności.
2.
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia wpisu do rejestru zabytków.
3.
Pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac lub w przypadku wniosku na
wykonanie dokumentacji, analiz, opracowań – opinia Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków oceniająca
zakres rzeczowy wniosku.
4.
Pozwolenie na prowadzenie robót budowlanych (jeŜeli jest wymagane odrębnymi przepisami).
5.
Kosztorys inwestorski, zatwierdzony przez rzeczoznawcę kosztorysanta lub wykonawcę.
6.
Harmonogram realizacji zadania.
7.
Aktualny w dniu złoŜenia wniosku odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty
potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie prawne osób go reprezentujących. (KRS,
zaświadczenie z właściwej kurii lub od wojewody)
8.
Aktualny statut (nie dotyczy kościelnych osób prawnych oraz osób fizycznych).
9.
Sprawozdanie finansowe za rok poprzedzający złoŜenie wniosku (bilans, rachunek wyników oraz rachunek
zysków i strat, informacja dodatkowa) – z wyłączeniem kościelnych osób prawnych oraz osób fizycznych.
10. Sprawozdanie merytoryczne.
11. Fotograficzna dokumentacja zabytku.
12. W przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą - informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed
dniem złoŜenia wniosku (sporządzona w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30
kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej).
13. Inne załączniki oraz ewentualne referencje
/wymienić załączone/ ................................................................................................
Strona 5 z 5