Warszawa, dnia - Dane adresowe

Wniosek Nr 3_MKZ
………………………………………………………., dnia …………………. 20.... r.
Burmistrz Miasta Nowy Dwór Mazowiecki
ul. Zakroczymska 30, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
Miejski Konserwator Zabytków
WNIOSEK
o wydanie zaleceń konserwatorskich
określających sposób korzystania z zabytku nieruchomego jego zabezpieczenia i
wykonania prac konserwatorskich oraz zakres dopuszczalnych zmian, które mogą być
wprowadzone w tym zabytku.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2014 r., poz.
1446 z późn. zm.) oraz Porozumienie z dnia 16 września 2013 r. w sprawie powierzenia Miastu Nowy Dwór Mazowiecki
prowadzenia niektórych spraw z zakresu właściwości Wojewody Mazowieckiego, wykonywanych przez Mazowieckiego
Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków (Dz. Urz. Woj. Maz. z dnia 9 października 2013 r., Poz. 10007).
Uwaga: należy czytelnie wypełnić wszystkie białe komórki tabeli
Adres obiektu
(określenie zabytku)
Oznaczenie wnioskodawcy
(imię, nazwisko / nazwa jednostki
organizacyjnej, siedziba, adres),
ewentualnie nr telefonu, adres email, jednostka organizacyjna, nr
we właściwym rejestrze (np. KRS
itp.)
Oznaczenie pełnomocnika
(imię i nazwisko osoby fizycznej,
adres), ewentualnie numer
telefonu
Imiona, nazwiska
i adresy wszystkich
właścicieli
Uzasadnienie - opis
planowanego zamiaru
inwestycyjnego
(zakres planowanych prac lub
zmian)
……………………………………………….…..….…………………………
PODPIS WNIOSKODAWCY (czytelny)
ZAŁĄCZNIKI obowiązkowe:
1. Dokument lub oświadczenie wnioskodawcy/pełnomocnika wykazujące tytuł prawny do zabytku. Podstawa
prawna: art. 27 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2014 r., poz. 1446),
2. Pełnomocnictwo – oryginał lub poświadczona urzędowo kopia (w przypadku, gdy wniosek składa pełnomocnik),
3. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa - 17 zł (o ile ustanowiono pełnomocnika), na
konto Urzędu Miejskiego w Nowym Dworze Mazowieckim, ul. Zakroczymska 30, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki, nr
35 8009 1062 0016 4119 2007 0001 Mazowiecki Bank Spółdzielczy w Łomiankach z dopiskiem „opłata skarbowa
za pełnomocnictwo”. Podstawa prawna: ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1628);
4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
5. Inne (dodatkowe, wymienić jakie, np.: inwentaryzacja, dokumentacja naukowa, ekspertyza techniczna, zdjęcia,
rysunki, archiwalia, itp.):
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kopię załączonych dokumentów należy poświadczyć czytelnym podpisem z datą, za zgodność z oryginałem.
Strona 1 z 2
Wniosek Nr 3_MKZ
OŚWIADCZENIE
(w przypadku braku odpowiedniego dokumentu)
Niniejszym oświadczam, że:
w przypadku właściciela/posiadacza: jestem właścicielem/posiadaczem
(właściwe
podkreślić)
zabytku: …………………………………………………………………………................................................................
………………………………………………………………………………………………….........................................................
(dokładny adres obiektu, ewentualnie nr działki/działek)
w przypadku pełnomocnika:
reprezentowana
przeze
właścicielem/posiadaczem
mnie
jednostka
organizacyjna
(właściwe
lub
osoba
fizyczna
podkreślić)
jest
zabytku:
…..…………………………………………...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………........................................................
(dokładny adres obiektu, ewentualnie nr działki/działek)
Data
……………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika (niepotrzebne skreślić)
………………………………………………………………..
Strona 2 z 2