Pobierz kwestionariusz osobowy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU PO KL W WFPIK UAM
(NOWY UCZESTNIK LUB ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH)
PODSTAWOWE DANE OSOBY
Imię (Imiona)
Nazwisko
rodowe
Nazwisko
PESEL
TAK
NIE
Orzeczenie o niepełnosprawności
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Wiek w chwili przystępowania do projektu
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną
TAK
NIE
WYKSZTAŁCENIE
Pomaturalne
(wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
Wyższe
(wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
Ponadgimnazjalne
(wykształcenie na poziomie szkoły średniej)
Wyższe zawodowe (licencjat)
INFORMACJA O STUDIACH (wypełnia student UAM)
Kierunek studiów
Tryb studiów
Typ studiów
Stacjonarne
Niestacjonarne
licencjackie
jednolite magisterskie
uzupełniające
Specjalność
INFORMACJA O STUDIACH (jeśli dotyczy doktoranta)
Kierunek studiów
Tryb studiów
Stacjonarne
Niestacjonarne
DANE KONTAKTOWE
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Obszar
Tel. stacjonarny
Miejski (gminy miejskie i miasta
powyżej 25 tys. mieszkańców)
Wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie
i miasta do 25 tys. mieszkańców)
Tel. komórkowy
E-mail
Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wyższe i
nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o
kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
pt.„Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku pracy (ze szczególnym
uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)”.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE O DODATKOWE (status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu)
Zatrudniony:
Bezrobotny:
TAK
NIE
Rolnik
Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
TAK
NIE
Osoba długotrwale
bezrobotna
Nieaktywny zawodowo:
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Pracownik w gorszym położeniu
TAK
NIE
osoba ucząca się lub kształcąca
WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU - SZCZEGÓŁY WSPARCIA
Rodzaj przyznanego wsparcia
Praktyka
Staż
„Studiuj z laptopem”
Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning
Tak
Nie
Tak
Nie
Zajęcia zmodernizowane
Zajęcia gościnne
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowana dla
niej ścieżką uczestnictwa
DEKLARACJA
Deklaruję, że:
- Wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego
rynku pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, oraz zostałem/ zostałam zapoznany(a) z tym, że Projekt jest finansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PO KL 4.1.1.,
- Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety oceny szkolenia i doradztwa),
- Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie,
- Deklaruję, że spełniam kryterium kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie.
Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych:
W związku z przystąpieniem do projektu: „Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku
pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj.
Minister Infrastruktury i Rozwoju, zadania Instytucji Zarządzającej wykonuje Departament Zarządzania Europejskim Funduszem
Społecznym w Ministerstwie Infrastruktury i Rozwoju (adres: 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4);
- Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
- Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych
z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;
- Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Uprzedzony/ uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
Czytelny podpis
…………………………………………….
Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wyższe i
nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o
kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
pt.„Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku pracy (ze szczególnym
uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych)”.