Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych

Załącznik 7
data złożenia wniosku
podpis pra cownika WSSDiP
…………………………
…………………………………
WNIOSEK
o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów
II, III lub IV roku studiów
w roku akademickim …………./………….
Dane osobowe doktoranta
Nazwisko
Imię
PESEL
Adres korespondencyjny / zamieszkania*
Ulica: ………………………………………………………………………………….………
Nr domu:……….……. Nr lokalu:……………..…….
Miejscowość:……………………….……………….……
Kod pocztowy: …. …. – … …. ….
Poczta: …………………………………………..….
Telefon
E-mail
Dane doktoranta dotyczące aktualnego roku akademickiego
Wydział
Rok studiów
Semestr
Numer albumu
………………..
………………..
………………..
Wypełnia pracownik WSSDiP
Nr rejestru ………………
Nazwisko ……………………………….…………..
Imię …………………………………………………
Liczba punktów ……………..
___________________
* Niepotrzebne skreślić.
** Właściwe zaznaczyć „x”.
Tryb studiów*
o stacjonarny
o niestacjonarny
1. Średnia ocen (max 20 pkt)
Wypełnia pracownik sekretariatu studiów doktoranckich
Zaświadcza się, że średnia ocen doktoranta
……………………………………………………………………………
Imię i nazwisko doktoranta
z egzaminów objętych programem studiów doktoranckich za poprzedni rok akademicki
wynosi: …………………. .
……………………………………………………
Data, pieczątka i podpis pracownika sekretariatu
Oświadczenie doktoranta
Zgodnie z art. 199 ust. 5 pkt 3 ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym, oświadczam, że
w roku akademickim …….………/………….… uzyskałem(am) dobre i bardzo dobre wyniki
z egzaminów objętych programem studiów doktoranckich.
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………..
Podpis doktoranta
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Punkty za średnią ocen:
…………..…..
2
/20 pkt
1.
Lp.
Postępy w pracy naukowej (max 36 pkt)
A
Czynny udział w konferencji, sympozjum, seminarium:
opracowanie i wygłoszenie referatu
lub/i opublikowanie artykułu w wydawnictwie pokonferencyjnym
W JĘZYKU POLSKIM
1.
Temat
konferencji / sympozjum /
seminarium
Tytuł referatu/artykułu
Data, nazwa i miejsce
przedsięwzięcia /
wydania druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
2.
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
3 pkt
Tytuł referatu/artykułu
Temat konferencji lub
seminarium naukowego
Data i miejsce wygłoszenia
referatu
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
3.
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
3 pkt
Temat
konferencji / sympozjum /
seminarium
Tytuł referatu/artykułu
Data, nazwa i miejsce
przedsięwzięcia /
wydania druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
4.
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
3 pkt
Tytuł referatu/artykułu
Temat konferencji lub
seminarium naukowego
Data i miejsce wygłoszenia
referatu
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
3
.…………………………. pkt
3 pkt
Lp.
B
Czynny udział w konferencji, sympozjum, seminarium:
opracowanie i wygłoszenie referatu
lub/i opublikowanie artykułu w wydawnictwie pokonferencyjnym
W JĘZYKU KONGRESOWYM
1.
Temat
konferencji / sympozjum /
seminarium
Tytuł referatu / artykułu
Data, nazwa i miejsce
przedsięwzięcia /
wydania druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
2.
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
Tytuł referatu/artykułu
Temat konferencji lub
seminarium naukowego
Data i miejsce wygłoszenia
referatu
Dokument potwierdzający
osiągnięcie
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
Łączna liczba punktów (z części A i B)
…………..…..
4
/12 pkt
Lp.
C
PUBLIKACJE ARTYKUŁÓW (o objętości min. 0,5 arkusza wydawniczego)
W: CZASOPISMACH RECENZOWANYCH, MONOGRAFIACH
W JĘZYKU POLSKIM
1.
Tytuł
czasopisma / monografii
Tytuł artykułu
Nazwa wydawnictwa
Data i miejsce wydania
czasopisma / monografii
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
2.
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
4 pkt
Tytuł
czasopisma / monografii
Tytuł artykułu
Nazwa wydawnictwa
Data i miejsce wydania
czasopisma / monografii
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
3.
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
4 pkt
Tytuł
czasopisma / monografii
Tytuł artykułu
Nazwa wydawnictwa
Data i miejsce wydania
czasopisma / monografii
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
5
.…………………………. pkt
4 pkt
Lp.
D
PUBLIKACJE ARTYKUŁÓW (o objętości min. 0,5 arkusza wydawniczego)
W: CZASOPISMACH RECENZOWANYCH, MONOGRAFIACH
W JĘZYKU OBCYM
1.
Tytuł
czasopisma / monografii
Tytuł artykułu
Nazwa wydawnictwa
Data i miejsce wydania
czasopisma / monografii
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
2.
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
Tytuł
czasopisma / monografii
Tytuł artykułu
Nazwa wydawnictwa
Data i miejsce wydania
czasopisma / monografii
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
Łączna liczba punktów (z części C i D)
…………..…..
6
/12 pkt
Lp.
E
OPRACOWANIE WŁASNE (o objętości min. 1 arkusza wydawniczego) W:
PRACACH NAUKOWO-BADAWCZYCH, PROJEKTACH NAUKOWYCH, GRANTACH,
PUBLIKACJE PRZYJĘTE I SKIEROWANE DO DRUKU W CZASOPISMACH
RECENZOWANYCH LUB MONOGRAFIACH, OPRACOWANIE REDAKCYJNE
MONOGRAFII LUB INNYCH PUBLIKACJI
W JĘZYKU POLSKIM
1.
Tytuł druku zwartego
Tytuł rozdziału
Data i miejsce wydania
druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
4 pkt
2.
Tytuł druku zwartego
Tytuł rozdziału
Data i miejsce wydania
druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
4 pkt
3.
Tytuł druku zwartego
Tytuł rozdziału
Data i miejsce wydania
druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
7
.…………………………. pkt
4 pkt
Lp.
F
OPRACOWANIE WŁASNE (o objętości min. 1 arkusza wydawniczego) W:
PRACACH NAUKOWO-BADAWCZYCH, PROJEKTACH NAUKOWYCH, GRANTACH,
PUBLIKACJE PRZYJĘTE I SKIEROWANE DO DRUKU W CZASOPISMACH
RECENZOWANYCH LUB MONOGRAFIACH, OPRACOWANIE REDAKCYJNE
MONOGRAFII LUB INNYCH PUBLIKACJI
W JĘZYKU OBCYM
1.
Tytuł druku zwartego
Tytuł rozdziału
Data i miejsce wydania
druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Numer załącznika
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
2.
Tytuł druku zwartego
Tytuł rozdziału
Data i miejsce wydania
druku zwartego
Dokument potwierdzający
osiągnięcie, tj. ksero
okładki i spisu treści
Numer załącznika
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
………………
.…………………………. pkt
6 pkt
Łączna liczba punktów (z części E i F)
…………..…..
RAZEM liczba punktów (z części A÷F)
…………..…..
8
/36 pkt
/12 pkt
3. Postępy w pracy nad rozprawą doktorską (max 20 pkt)
………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko doktoranta)
POSTĘPY PRAC
W OPRACOWANIU
ROZPRAWY
DOKTORSKIEJ
Otwarcie przewodu
doktorskiego
(dot. II roku studiów)
Jeden rozdział
(dot. II i III roku studiów)
POTWIERDZENIE POSTĘPU PRAC
W OPRACOWANIU ROZPRAWY DOKTORSKIEJ
………………………..………
Data i numer uchwały
właściwej Rady Wydziału
………………….…………………
Pieczątka i podpis kierownika
studiów doktoranckich
LICZBA
PUNKTÓW
10 pkt
Potwierdzam napisanie przez doktoranta
1 rozdziału rozprawy doktorskiej
……………………………………………..
10 pkt
(Pieczątka i podpis promotora)
Dwa rozdziały
(dot. III roku studiów)
Potwierdzam napisanie przez doktoranta
2 rozdziałów rozprawy doktorskiej
……………………………………………..
20 pkt
(Pieczątka i podpis promotora)
Trzy rozdziały
(dot. IV roku studiów)
Potwierdzam napisanie przez doktoranta
3 rozdziałów rozprawy doktorskiej
……………………………………………..
10 pkt
(Pieczątka i podpis promotora)
Cztery rozdziały
(dot. IV roku studiów)
Potwierdzam napisanie przez doktoranta
4 rozdziałów rozprawy doktorskiej
……………………………………………..
20 pkt
(Pieczątka i podpis promotora)
Liczba punktów za postępy
w opracowaniu rozprawy doktorskiej
…………..…..
9
/20 pkt
4. Zaangażowanie w pracę dydaktyczną (max 10 pkt)
LICZBA PRZEPRACOWANYCH GODZIN
DYDAKTYCZNYCH
ODPOWIEDNIE
ZAZNACZYĆ „X”
LICZBA
PUNKTÓW
Od 1 do 20 godzin
0 pkt
Od 21 do 40 godzin
1 pkt
Od 41 do 60 godzin
2 pkt
Od 61 do 80 godzin
3 pkt
Od 81 do 90 godzin
10 pkt
Wydruk z Dziekanatu.XP, potwierdzający liczbę przepracowanych godzin dydaktycznych wraz z pieczęcią i podpisem kierownika PJO
Numer załącznika ………………..
Liczba punktów za zaangażowanie
w pracę dydaktyczną
…………..…..
/10 pkt
Do wniosku dołączono kolejno ponumerowane załączniki potwierdzające moje osiągnięcia uzyskane w poprzednim roku akademickim. Liczba załączników: ……………
Oświadczenie doktoranta
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 § 1 i art. 286 Kodeksu karnego
oraz odpowiedzialności cywilnej i z art. 211 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że:
1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla doktorantów Akademii Sztuki Wojennej.
2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium rektora.
3. Przedstawione przeze mnie zaświadczenia i oświadczenia są zgodne ze stanem faktycznym.
4. Niezwłocznie powiadomię o zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej.
5. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym, funkcjonariuszem służb państwowych skierowanym przez pracodawcę.
6. Nie pobieram i nie ubiegam się o świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów niż podałem(am) we wniosku oraz na innej uczelni niż Akademia Sztuki Wojennej.
7. Nie ukończyłem(am)/ ukończyłem(am)* studia trzeciego stopnia.
8. Ukończyłem studia trzeciego stopnia w roku kalendarzowym …………………………… na uczelni
…………….…………………………….………….……………………..….……
Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany.
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………..
Podpis doktoranta
___________________
* Niepotrzebne skreślić.
10
Wypełnia Rektorska Komisja Stypendialna
Średnia ocen
Osiągnięcia naukowe
Rozprawa doktorska
Godziny dydaktyczne
……../20 pkt
……../36 pkt
……../20 pkt
……../10 pkt
Suma przyznanych punktów
Kategoria stypendium
……………/ 86 pkt
……………
OPINIA REKTORSKIEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ*
o
Przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów na:
I semestr
Kwota stypendium
Na okres:
……………………..zł
od ………… do …………
……………………………..………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej
II semestr
Kwota stypendium
Na okres:
……………………..zł
od …………. do ……………
……………………………..………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej
o
Nie przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów z powodu*:
o
o
o
braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów,
niespełnienia kryteriów Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej,
innego (podać powód) ……………….…………………………………..………………..…..….............
……………………..………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej
___________________
* Właściwe zaznaczyć „X”.
11