ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE dla dzieci i młodzieży słabosłyszącej

KSZTAŁCENIE SPECJALNE
dla dzieci i młodzieży słabosłyszącej i niesłyszącej
…………………………………
/pieczęć placówki medycznej/
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego
działającego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej
z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły
orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych
(Dz. U. Nr 173 poz. 1072 z dnia 30.09.2008 r.).
Imię i nazwisko …………………………………………………. ur. …………………………
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………..
Diagnoza (aktualny stan słuchu, stopień ubytku słuchu i poziom w dB):
ucho prawe:……………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………….…….
ucho lewe:………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………..……
Typ niedosłuchu:…………………………………………………………………....…..……..
Audiogram w załączeniu (przy uszkodzonym słuchu):…………………………….…….…
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia:………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
Rokowania: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………..…….………
…………………………………………………………………………………………...………
Pacjent jest dzieckiem (właściwe podkreślić):
a) słabosłyszącym
b) niesłyszącym
c) prawidłowo słyszącym
Wpływ
uszkodzenia
na
rozwój
dziecka
i
jego
funkcjonowanie
w szkole: …………………………………………………………………..................................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Czy uczeń wymaga środków pomocniczych, dostosowanych warunków pracy i naukijakich?(np.: aparat słuchowy, system Fm, określone miejsce siedzenia w klasie
i inne):…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………..….……
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Określenie czasu, w którym dziecko wymaga kształcenia specjalnego (okres roku
szkolnego/etapu edukacyjnego):………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
Inne zalecenia dotyczące nauki: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
...........................................
/miejscowość, data/
..…………………………..
/pieczątka i podpis lekarza/