formularz zgłoszenia

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
do udziału w seminarium „Innowacje a społeczna odpowiedzialność biznesu”
organizowanego przez Dolnośląski Związek Pracodawców, Agencję Rozwoju Innowacji SA,
GoodBrand & Company i Powiat Legnicki
w ramach projektu „CSR drogą do innowacji”
MIEJSCE UDZIAŁU W SEMINARIUM
WROCŁAW, 29.05.2012 godz. 12:00
WAŁBRZYCH, 30.05.2012R. godz. 10:00
DANE INSTYTUCJI DELEGUJACEJ UCZESTNIKA
PEŁNA NAZWA
PRZEDSIĘBIORSTWA
NIP
REGON
ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA
ULICA
NUMER DOMU
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NUMER LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
MIEJSKI
OBSZAR NA KTÓRYM INSTYTUCJA
MA SIEDZIBĘ
WIEJSKI
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
DANE KONTAKTOWE
NUMER TELEFONU
ADRES MAIL
STATUS PRZEDSIĘBIORSTWA
MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO
MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO
ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO
INNE, JAKIE? …………………………………………………………..
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA SEMINARIUM
IMIĘ
NAZWISKO
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NUMER DOMU
NUMER LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
MIEJSKI
OBSZAR NA KTÓRYM UCZESTNIK
MIESZKA
POWIAT
WIEJSKI
WOJEWÓDZTWO
DANE KONTAKTOWE
NUMER TELEFONU
ADRES MAIL
STANOWISKO PRACY, KTÓRE
UCZESTNIK ZAJMUJE W
PRZEDSIĘBIORSTWIE
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja niżej podpisany/a ………………………………………….. deklaruję gotowość do uczestnictwa w projekcie o tytule „CSR drogą
do innowacji” finansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w seminarium realizowanego w ramach projektu „CSR
drogą do innowacji”
2. Zostałem/am poinformowany/na, że projekt finansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
3. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie
informacje podane w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień
podpisania niniejszej deklaracji.
4. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „CSR drogą do innowacji” finansowanego przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję
do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości mająca swoją
siedzibę w Warszawie, ul. Pańska 81/83;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi projektu;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji
zadań związanych z monitoringiem, kontrolą, sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach projektu;
5. Mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.
………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ
………………………………
DATA
…………………………………….
CZYTELNY PODPIS
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego