Urząd Miejski w Nowym Dworze Mazowieckim Miejski Konserwator

Formularz MK_6
Nowy Dwór Mazowiecki, dnia........................................................
Urząd Miejski w Nowym Dworze Mazowieckim
Miejski Konserwator Zabytków
ul. Zakroczymska 30, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na przemieszczenie zabytku nieruchomego wpisanego do rejestru zabytków
albo przeniesienie zabytku ruchomego wpisanego do rejestru zabytków,
z naruszeniem ustalonego tradycją wystroju wnętrza, w którym zabytek ten się znajduje
Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (j. t. Dz. U. Nr 162, poz. 1568 z późn.
zm.), Rozporządzenie Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia z dnia 27 lipca 2011 r. (Dz. U. z 2011 r. nr 165, poz. 987) w
sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich, badań
architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych, Porozumienie z dnia 16
września 2013 r. w sprawie powierzenia Miastu Nowy Dwór Mazowiecki prowadzenia niektórych spraw z zakresu właściwości
Wojewody Mazowieckiego, wykonywanych przez Mazowieckiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków (Dz. Urz. Woj. Maz. z dnia
9 października 2013 r., Poz. 10007).
Uwaga: należy czytelnie wypełnić wszystkie białe komórki tabeli
Oznaczenie wnioskodawcy
(imię, nazwisko i adres lub nazwa,
jednostki organizacyjnej, siedziba i
adres), ewentualnie: numer tel.
Oznaczenie pełnomocnika
(imię i nazwisko osoby fizycznej,
adres), ewentualnie numer telefonu,
adres e-mail, jednostka organizacyjna
– numer we właściwym rejestrze (np.
KRS, itp.)
Określenie zabytku oraz
miejsca jego położenia
lub przechowywania oraz
określenie miejsca do
którego obiekt zostanie
przemieszczony lub
przeniesiony
Przewidywany termin
rozpoczęcia i zakończenia
przemieszczania zabytku
nieruchomego albo
przenoszenia zabytku
ruchomego
Imię, nazwisko i adres osoby
kierującej robotami i
wykonującej nadzór
inwestorski* - dotyczy
zabytku nieruchomego
(spełniającej wymagania zgodnie z ww.
Rozporządzeniem MKiDN)
Uzasadnienie
*albo oświadczenie, że osoba kierująca robotami budowlanymi lub osoba wykonująca nadzór inwestorski zostaną wyłonione
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
PODPIS WNIOSKODAWCY
Załączniki obowiązkowe (podkreślić załączniki, które złożono):
1. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego
do występowania z tym wnioskiem, albo oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu tego tytułu
2. Zgoda właściciela nieruchomości, na którą ma być przemieszczony zabytek nieruchomy albo przeniesiony zabytek ruchomy
3. Projekt budowlany przemieszczenia zabytku nieruchomego.
4. Dokumenty potwierdzające spełnienie przez osobę kierującą robotami budowlanymi lub osobę wykonującą nadzór inwestorski
dodatkowych wymagań, o których mowa w § 24 ww. Rozporządzenia MKiDN, w przypadku gdy osoby te nie będą wyłonione w
postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego;
5. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika (o ile ustanowiono pełnomocnika) – oryginał lub poświadczona urzędowo kopia
6. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej na konto Urzędu Miejskiego w Nowym Dworze Mazowieckim, ul. Zakroczymska 30,
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki, nr 35 8009 1062 0016 4119 2007 0001 Mazowiecki Bank Spółdzielczy w Łomiankach z dopiskiem
„opłata skarbowa za …”. Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1c i pkt 2 oraz zał. cz. III nr 44 pkt 2 i cz. IV ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225 poz. 1635 ze zm.);
- wydanie pozwolenia - 82 zł
- złożenie pełnomocnictwa 17 zł
(tylko w przypadku obowiązku wniesienia takiej opłaty)
Kopie dokumentów należy poświadczyć czytelnym podpisem i datą za zgodność z oryginałem