(oświadczenie o rezygnacji z prawa do odwołania

Maków Maz. dn………………….r.
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że rezygnuję z prawa odwołania od decyzji Zarządcy Drogi w sprawie
lokalizacji …………………………………………. zlokalizowanego na działce nr ew. …….
w miejscowości ……………………
nr
gm. ……………………….z drogi powiatowej
…………………................................………………………………………...,
ponieważ
w/w decyzja jest zgodna z moim żądaniem.
…………………………………