Wzór podania

Gimnazjum z Oddziałami Dwujęzycznymi w Juszczynie
Juszczyna 275, 34-382 Bystra
e-mail – [email protected]
WWW: www.gimjusz.pl
tel/fax- 0-33 8675 540
Juszczyna, dn. ……………………2016r.
…………………………………………………………………….
(nazwisko i imię, imiona ucznia)
…………………………………………………………………….
(adres zamieszkania ucznia: miejscowość, ulica, nr domu)
��-���
…………… gmina …………………………
(kod, poczta, gmina)
��-��-���� w
………………………………….
(data i miejsce urodzenia ucznia: dzień, miesiąc, rok)
Dyrektor
Gimnazjum
z Oddziałami Dwujęzycznymi
w Juszczynie
Podanie o przyjęcie do szkoły
Proszę o przyjęcie mnie do pierwszej klasy ogólnej / dwujęzycznej*
Gimnazjum z Oddziałami Dwujęzycznymi w Juszczynie.
……………………… dnia ………………
……………………………
(podpis ucznia)
W szkole
podstawowej.................................................................................................................................................................................................
(nazwa szkoły)
uczęszczałem/am na zajęcia dodatkowe z
...................................................................................................................................................
(przedmiot zainteresowań)
Wiadomości i umiejętności zdobyte w trakcie tych zajęć chciałbym/abym dalej rozwijać na
zajęciach pozalekcyjnych prowadzonych w waszej szkole.
Moje zainteresowania:……………………………………………………………………………………………………………………………….
..............................................................
(podpis ucznia)
Stronę wypełnia Rodzic (prawny Opiekun) ucznia
1. DANE
Nazwisko
IDENTYFIKACYJNE UCZNIA
Imiona
PESEL
L
Miejsce urodzenia
Imię i nazwisko
matki
Imię i nazwisko
ojca
Data urodzenia
-
-
Adres stałego ZAMELDOWANIA
Miejscowość
Ulica, nr
Powiat
Gmina
Poczta
Kod pocztowy
2. DANE
IDENTYFIKACYJNE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko matki/
opiekunki prawnej
Imię i nazwisko ojca/
opiekuna prawnego
Nr tel.
Nr tel.
Adres stałego ZAMELDOWANIA
Miejscowość
Miejscowość
Ulica, nr
Ulica, nr
Poczta
Poczta
Kod pocztowy
Kod pocztowy
3. Uczeń korzystał z długotrwałego zwolnienia lekarskiego na zajęciach z Wychowania Fizycznego:
TAK
NIE*
Jeśli TAK czy będzie kontynuowane : TAK
NIE*
4. Uczeń posiada aktualne opinie (dysleksja lub inne) z Poradni Psychologicznej : TAK
NIE*
5. W związku z art. 23 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. nr 133 poz. 883 wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez szkołę danych osobowych ucznia oraz wyrażam zgodę na publikowanie
wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej gimnazjum.
.................................... dnia ................................
............................................................
(podpis Rodzica - Opiekuna)
(*zakreśl właściwą odpowiedź – powyższa odpowiedź nie ma jakiegokolwiek wpływu na rekrutację do szkoły)