wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Ostrówek, dnia.......................................
Wójt Gminy Ostrówek
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
I. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium
1.Imię i nazwisko
ucznia/słuchacza..................................................................................................................................
2.Data i miejsce urodzenia ......................................................................Pesel.............................................
3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów...................................................................................................
4.Adres zamieszkania ucznia/słuchacza: ulica....................................... nr domu....... nr mieszkania...............
kod pocztowy.........................poczta..........................................miejscowość…..........................................
telefon....................................... .
5. Adres zameldowania na pobyt stały ucznia/słuchacza:ul. ...........................................................................
nr domu......... nr mieszkania.......... miejscowość.............................................. kod pocztowy...................
poczta ................................................... telefon........................................... .
II. Informacja o szkole/kolegium, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę w roku szkolnym
2016/2017:
1. Nazwa szkoły/kolegium............................................................................................................................
2. Klasa/rok nauki.........................................................................................................................................
3. Adres szkoły/kolegium: ul. ......................................... nr.................... kod pocztowy.............................
miejscowość............................................. województwo....................................telefon............................. .
III.
Dane uzupełniające przyznanie stypendium szkolnego:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IV.
Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna:
1/całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a
także zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
/Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium:.........................................................................
......................................................................................................................................................................
prowadzone przez:........................................................................................................................................
2/ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych
pomocy naukowych /zeszyty, przybornik itp./
3/ całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania /dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych./
4/ świadczenia pieniężne
/ poz: 1 - 4 - właściwe podkreślić/
V. Potwierdzenie dyrektora szkoły/kolegium:
1. Potwierdzam, że w/w jest uczniem/słuchaczem.......................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Opinia dyrektora
szkoły/kolegium............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
VI.
Świadoma/y/ odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
1/ moja rodzina składa się z.................. osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym,
L.p.
1
Nazwisko i imię członka rodziny
Stopień pokrewieństwa Data urodzenia
Miejsce pracy lub nauki Wysokość osiągniętego
dochodu
składający wniosek
2/ posiadam – nie posiadam* gospodarstwo rolne o powierzchni....................ha przeliczeniowych,
z którego dochód wynosi..........................................................................................................................zł.
3/ pobieram – nie pobieram* stypendium ................................naukowe – socjalne* przyznane przez
................................................................................................ w wysokości.............................................zł.
4/ otrzymuję świadczenia socjalne, w tym:
- dodatek mieszkaniowy w wysokości......................................................................................................zł;
- zasiłek rodzinny w wysokości:................................................................................................................zł;
- dochód nie podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym:
a/ renty i emerytury....................................................................................................................................zł.
b/ zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o
systemie ubezpieczeń społecznych............................................................................................................zł.
c/ alimenty na dzieci................................................................................................................................ .zł.
d/ kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby
wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych…...........................................zł.
5/ średni miesięczny dochód w rodzinie / zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości
dochodów pracodawcy*, urzędu pracy*, urzędu skarbowego*,odcinkiem od renty, emerytury* oraz
ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego/
wynosi...............................................zł
Miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi ..................................zł.
/słownie złotych:.........................................................................................................................................
Spełnienie kryteriów zawartych w Art. 90d, ust. 1 ustawy o systemie oświaty /obok pytania wpisać
„TAK” lub „NIE”/ potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami
Rodzina ma niskie dochody na osobę /nie więcej niż 514 zł netto na osobę/
W rodzinie występuje bezrobocie
W rodzinie występuje niepełnosprawność
W rodzinie występuje ciężka, długotrwała choroba
W rodzinie występuje wielodzietność
W rodzinie występuje brak umiejętności opiekuńczo-wychowawczych
W rodzinie występuje alkoholizm lub narkomania
Rodzina jest niepełna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 ze zm.).
.........................................................................................
(podpis rodziców ucznia albo pełnoletniego ucznia/słuchacza)
Do wniosku dołączam:
1/ Oświadczenie o dochodach rodziny.
2/Zaświadczenie o dochodach zakładu pracy*, urzędu skarbowego*, odcinek renty, emerytury*, lub
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
3/Oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym.
4/Dokumenty potwierdzające wydatkowanie pieniędzy na potrzeby edukacyjne dziecka /rachunki, bilety miesięczne, pokwitowanie
opłat za zajęcia pozalekcyjne, itp./
5/Zaświadczenia o odbywaniu studiów przez dzieci będące na utrzymaniu oraz zaświadczenia z urzędu pracy potwierdzające fakt
pozostawania bez pracy utrzymywanego dziecka powyżej 18-go roku życia
Opinia komisji stypendialnej
Wstawić X pod odpowiedzią
Stwierdza się poprawność wypełnienia wniosku
Stwierdza się prawidłowość danych
Komisja wnioskuje o przyznanie pomocy materialnej w postaci stypendium szkolnego w
wysokości ...................................................................zł.
Proponowane formy realizacji stypendium
TAK
NIE
/ w odpowiednim miejscu wstawić X/
Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole
Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
Pokrycie kosztów udziału w zajęciach wykraczających poza ramowy plan nauczania
Pokrycie kosztów zakupu podręczników i pomocy naukowych
Pokrycie kosztów o charakterze edukacyjnym
Świadczenia pieniężne
Ostrówek dnia.............................
Podpisy członków komisji:
.................................................................................
…………………………………………
/ imię i nazwisko /
…………………………………………
/ adres /
Upoważniam Urząd Gminy w Ostrówku
do przekazywania stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, wyprawki szkolnej*
na konto w
………………………………………………………………………………………
/ nazwa banku /
Nr …………………………………………………………………………………..
/ wpisać nr konta osobistego /
* właściwe zakreślić
……………………………………..
/ podpis właściciela konta /
Ostrówek, dnia ………………………
Dotyczy: złożonego wniosku o przyznanie stypendium szkolnego dla :
…………………………………………….
/imię i nazwisko ucznia /
…………………………………………….
/nazwa szkoły /
…………………………………………….
/adres zamieszkania /
……………………………………………..
/Seria i nr dokumentu tożsamości /
…………………………………………….
/telefon /
Upoważnienie
Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………
Upoważniam moją mamę Panią /mojego tatę Pana …………………………………………….
Legitymującą/ego się dowodem osobistym …………………………………………………….
do składania wniosku o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 oraz do
reprezentowania mnie we wszystkich sprawach związanych z przyznaniem i realizacją stypendium
szkolnego.
………………………………………………..
Podpis składającego oświadczenie