XI EUROPEJSKIE WARSZTATY MUZYCZNE KOŁOBRZEG 2015 17

XI EUROPEJSKIE WARSZTATY MUZYCZNE KOŁOBRZEG 2015
17 – 30 lipca 2015
Zgłoszenie uczestnictwa
1. Imię i nazwisko .................................. ………………………2. Data urodzenia …………………………
4. Nazwa i adres szkoły/uczelni.............. …………………………………………………………………………….
5.
6.
7.
8.
Adres do korespondencji ................... …………………………………………………………………………….
Telefon komórkowy uczestnika / opiekuna ……………………………./……………………………………..
Adres e-mail …………………………………………………………………………………………………………………
Pedagog, z którym chcę pracować (instrument) ..………………………………………………………………
9. Reprtuar/program..….…………………………………………………………………………………………………….
.......……………………..............................................................................................................................
10. Rodzaj uczestnictwa i koszt (proszę zaznaczyć właściwy podpunkt):
a.
Uczestnik czynny* z zakwaterowaniem (bez wyżywienia)— 1400 zł;
b.
Uczestnik czynny* bez zakwaterowania — 900 zł;
c.
Uczestnik bierny** z zakwaterowaniem — 600 zł.
* Uczestnik czynny — 5 godzin lekcji indywidualnych
** Uczestnik bierny — rodzice, opiekunowie dziecka
Zgłoszenia należy przesłać na adres:
Stowarzyszenie Fundusz Promocji Talentów
75-640 Koszalin, ul. Kupiecka 15
lub pocztą elektroniczną na adres e-mail:
[email protected]
Po otrzymaniu potwierdzenia uczestnictwa w XI EWM Kołobrzeg 2015 uczestnik zobowiązany jest
wpłacić wpisowe w wysokości 500 zł.
O przyjęciu na Kurs decyduje kolejność wpłat wpisowego na konto:
PKO BP S.A. I O/Koszalin
nr. 65 1020 2791 0000 7402 0075 1271
Brak wpłaty wpisowego oznacza rezygnację z udziału w kursie.
Pozostałą kwotę kosztów uczestnictwa należy wpłacić na to samo konto do 30 czerwca 2015 r. albo,
po uzgodnieniu z organizatorem, w dniu przyjazdu.
W razie rezygnacji uczestnika, organizator nie zwraca wpłaconej zaliczki.
Zakwaterowanie (13 noclegów) organizator zapewnia w Internacie Zespołu Szkół Policealnych w
Kołobrzegu, ul. Artura Grottgera 12 (ok. 150 m od morza). Pokoje 4-osobowe.
W Internacie można skorzystać z całodziennego wyżywienia w stołówce (śniadanie - 10 zł, obiad - 15 zł,
kolacja - 10 zł) lub w sąsiednim hotelu (śniadanie - 22 zł, obiad - 24 zł, kolacja - 24 zł).
W przypadku przyjazdu na kurs z opóźnieniem uczestnik obowiązany będzie pokryć koszt
przygotowanego wcześniej zakwaterowania.
Uczestnicy, którzy nie ukończyli 16 roku życia, obowiązani są do przyjazdu i pobytu z opiekunem.
Oświadczam, że jestem ubezpieczony(a) od kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków.
Uczestnik warsztatów, składając swój podpis na karcie zgłoszenia, oświadcza, że:
Wyraża zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych: imię, nazwisko, adres zamieszkania
– Ustawa o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 roku, Dz. U. Nr 133, poz. 833, z późniejszymi
zmianami.
……………………..
...........................................
data
podpis