Zgłoszenie zdarzenia stanowiącego zagrożenie dla zdrowia

Państwowy Powiatowy/ Graniczny Inspektor Sanitarny w ................................, adres
tel.: (0__) __-__-___;
faks: (0__) __-__-___;
e-mail: _____@_________
Sygnatura:
Data:
Adresat:
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny
Faks: (0__) __-__-___
e-mail: _____@_________
Adresat:
Główny Inspektorat Sanitarny
Faks: (022) 635-61-94
e-mail: [email protected]
Adresat:
Krajowy Punkt Centralny ds. MPZ
Faks: (022) 54-21-279
e-mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE ZDARZENIA STANOWIĄCEGO ZAGROŻENIE DLA ZDROWIA PUBLICZNEGO
oraz informacja o planowanych i/ lub podjętych działaniach
Pierwsze zgłoszenie
1. Pierwsza informacja
o zdarzeniu
Uaktualnienie danych nr
Data otrzymania pierwszej informacji o zdarzeniu dzień
miesiąc
rok
godz.
Źródło pierwszej informacji
2. Nazwa zdarzenia
3. Miejsce
zdarzenia
Miejscowość/ci
4. Data zdarzenia
Gmina/y
Dzień
Powiat/y
Miesiąc
Radiacyjne
Województwo/a
Rok
Inne
TERYT
dla gminy
Godzina
5. Charakter Biologiczne
zagrożenia
Chemiczne
Jakie ?
7. Liczba osób powiązanych ze zdarzeniem
6. Opis zdarzenia:
Narażonych
Chorych
Hospitalizowanych
Zmarłych
8. Ocena zagrożenia W skali kraju
zdrowia publicznego W skali międzynarodowej
Duże
Umiarkowane
Niewielkie
Trudno ocenić
Duże
Umiarkowane
Niewielkie
Trudno ocenić
Dodatkowe uwagi
9. Planowane i/ lub podjęte działania:
10. Dodatkowe uwagi:
11. Osoba do kontaktu
12. Osoba dokonująca zgłoszenia
Podpis i pieczątka osoby dokonującej
zgłoszenia
Nazwisko i imię
Stanowisko
Telefon kontaktowy
e-mail
Nazwisko i imię
Stanowisko
Telefon kontaktowy
e-mail
.............................................................
(nie wymaga się w dokumentach przesyłanych elektronicznie)