Urzędu Miejskiego w Bielsku

ON.AG.253.2.2015
REGULAMIN KONKURSU NA WYBÓR
BROKERA UBEZPIECZENIOWEGO
dla
Miasta Bielska-Białej – Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej
Bielsko-Biała, luty 2015r
1
ON.AG.253.2.2015
Przedmiotowy konkurs prowadzony jest poza regulacją ustawy Prawo
zamówień publicznych, w oparciu o ogólnie obowiązujące normy prawne.
1. Definicje:
1) Konkurs – naleŜy przez to rozumieć postępowanie zmierzające do wyboru brokera
ubezpieczeniowego,
świadczącego
usługi
w
zakresie
pośrednictwa
ubezpieczeniowego zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003r o pośrednictwie
ubezpieczeniowym ( Dz. U. z 2014r, poz.1450 z późn. zm.) dla Miasta Bielska-Białej –
Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej.
2) Organizator Konkursu – Prezydent Miasta Bielska-Białej,
3) Zamawiający – Miasto Bielsko-Biała - Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Pl. Ratuszowy 1,
43-300 Bielsko-Biała,
4) Broker – Brokerem ubezpieczeniowym jest osoba prowadząca zarejestrowaną
działalność gospodarczą, posiadająca wydane przez organ nadzoru zezwolenie na
wykonywanie działalności brokerskiej i wpisana do rejestru brokerów
ubezpieczeniowych,
5) Komisja – naleŜy przez to rozumieć Komisję Konkursową powołaną Zarządzeniem
Prezydenta Miasta Bielska-Białej działającą zgodnie z niniejszym regulaminem,
6) Zamówienie – naleŜy przez to rozumieć umowę nieodpłatną ( zgodnie z praktyką
przyjętą na rynku usług ubezpieczeniowych) zawieraną między Zamawiającym,
a Wykonawcą, której przedmiotem są usługi w zakresie pośrednictwa
ubezpieczeniowego świadczone zgodnie z ustawą o pośrednictwie ubezpieczeniowym
tylko i wyłącznie na potrzeby Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej.
7) Oferent, Wykonawca – osoba fizyczna albo prawna, spółka prawa handlowego
zatrudniająca brokerów na umowę o prace lub na podstawie umowy cywilno-prawnej,
posiadająca wymagane prawem zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskich
wydawane przez organ nadzoru i wpisaną do rejestru brokerów ubezpieczeniowych,
biorącą udział w Konkursie.
2. Postanowienia ogólne
1) Do niniejszego Konkursu nie ma zastosowania ustawa z dnia 29 stycznia 2004r Prawo
zamówień publicznych ( Dz. U. z 2014r poz. 423 z późn. zm.) – Konkurs prowadzony
jest poza regulacjami ustawy, ale w oparciu o obowiązujące normy prawne.
2) Konkurs ma charakter otwarty.
3) Ogłoszenie o Konkursie zostanie podane do publicznej wiadomości co najmniej 7 dni
kalendarzowych przed wyznaczonym terminem składania ofert.
4) Konkurs prowadzony jest bez prawa odwołań
5) Ogłoszenie o Konkursie zamieszcza się:
a.
na tablicy ogłoszeń, w siedzibie Zamawiającego,
b.
na oficjalnej stronie internetowej Zamawiającego – bip.um.bielsko.pl
6) Konkurs prowadzi się z zachowaniem formy pisemnej w języku polskim.
7) Ogłoszenie zawiera co najmniej:
a.
nazwę i siedzibę przeprowadzającego Konkurs,
b.
przedmiot Konkursu,
c.
miejsce i termin składania ofert,
8) Oferent winien zapoznać się z treścią Regulaminu. Wszelkie ewentualne modyfikacje,
uzupełnienia, wyjaśnienia treści Regulaminu
będą zamieszczane na stronie
internetowej Zamawiającego. Do obowiązków Oferenta naleŜy bieŜące sprawdzanie na
2
ON.AG.253.2.2015
stronie internetowej Zamawiającego wszelkich informacji publikowanych przez
Zamawiającego dotyczących przedmiotowego Konkursu.
3. Przedmiot i zakres usług objętych Konkursem.
1) Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług pośrednictwa ubezpieczeniowego
przez Brokera na rzecz Zamawiającego w zakresie ubezpieczeń poprzez między
innymi opracowanie, uzgodnienie, wdroŜenie oraz obsługę kompleksowego programu
ubezpieczeniowego dla Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej wraz z zaangaŜowaniem
w proces wyboru ubezpieczyciela w drodze ustawy z dnia 29 stycznia 2004r – Prawo
zamówień publicznych, Ubezpieczeń – zgodnie z ustawą z dnia 22.05.2003r
o działalności ubezpieczeniowej ( Dz. U. z 2014r poz. 1450 z późn. zm.)
2) Identyfikacja i analiza ryzyka ubezpieczeniowego związanego z działalnością
Zamawiającego.
3) Czynna pomoc w obliczaniu wartości i ilości majątku przewidzianego do
ubezpieczenia, w jego zaklasyfikowaniu oraz objęciu przez ubezpieczyciela ochroną
poszczególnych ryzyk.
4) Pośredniczenie w zawieraniu umów i nadzór nad bieŜącą obsługą ubezpieczeń oraz
analiza rynku ubezpieczeniowego pod kątem poszczególnych produktów
ubezpieczeniowych i ich ewentualnego zastosowania.
5) Przeprowadzanie w imieniu Urzędu Miejskiego w Bielsku- Białej procedury zgłaszania
szkód, kontroli procedur szkodowych ubezpieczyciela oraz spraw spornych, a takŜe
nadzór nad terminową realizacją wypłaty odszkodowań, na rzecz Zamawiającego,
przez ubezpieczyciela.
6) Merytoryczna ocena złoŜonych ofert oraz rekomendacja odnośnie wyboru
ubezpieczyciela.
7) Doradztwo w zakresie ubezpieczeń i prawa ubezpieczeniowego.
8) Weryfikowanie pod względem merytorycznym treści wszelkich wystawianych przez
ubezpieczyciela polis i dokumentów ubezpieczeniowych.
9) Nadzór nad bieŜącą obsługą ubezpieczeń w tym dokonywanie doubezpieczeń
w oparciu o analizę rynku ubezpieczeniowego pod kątem wymaganych produktów
ubezpieczeniowych i ich ewentualnego korzystnego zastosowania dla Zamawiającego.
10) Udzielanie porad, konsultacji i innej pomocy w sprawach ubezpieczeniowych.
11) Wykonywanie innych czynności uzgodnionych między stronami.
4. Istotne postanowienia do umowy.
1) Broker będzie świadczył usługi brokerskie w zakresie ubezpieczeń zgodnie z ustawą
z dnia 22 maja 2003r o pośrednictwie ubezpieczeniowym ( Dz. U. z 2014r, poz.1450
z późn. zm)
2) Koszty powyŜszych czynności Broker pokrywa z własnych środków.
3) Wynagrodzenie Brokera stanowić będzie prowizja brokerska, wypłacana przez
ubezpieczyciela wybranego przez organizatora Konkursu zgodnie z ustawą Prawo
zamówień publicznych.
4) Broker w przypadku powstania szkody w majątku Urzędu Miejskiego wynikającej
z winy Brokera lub w przypadku nienaleŜytego wywiązania się z warunków umowy
poniesie odpowiedzialność kontraktową i deliktową.
5) Umowa zostanie zawarta na okres 2 lat.
6) KaŜdej ze stron przysługuje prawo rozwiązania umowy bez podania przyczyny
z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, złoŜonego w formie pisemnej.
3
ON.AG.253.2.2015
Okres
wypowiedzenia
liczony
będzie
od
ostatniego
dnia
miesiąca,
w którym zostało ono złoŜone.
7) W przypadku nienaleŜytego wykonania umowy, przez którąkolwiek ze stron, drugiej
stronie przysługuje prawo wypowiedzenia umowy w trybie natychmiastowym.
8) Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem
niewaŜności.
9) Organizator Konkursu zastrzega sobie prawo ostatecznego sformułowania treści
umowy. Do treści mogą zostać wprowadzone tylko i wyłącznie takie postanowienia,
które
nie
będą
powodować
sprzeczności
umowy
z
warunkami
i postanowieniami określonymi w niniejszym regulaminie oraz z obowiązującymi
przepisami prawa polskiego.
10) W sprawach nie uregulowanych umową zastosowanie mają przepisy ustawy
z dnia 22 maja 2003r o pośrednictwie ubezpieczeniowym ( Dz. U. z 2014r, poz. 1450
z późn. zm.) oraz Kodeksu cywilnego.
5. Warunki uczestnictwa w Konkursie.
1) W Konkursie mogą brać udział Wykonawcy, którzy spełniają poniŜsze warunki:
a. prowadzą zarejestrowaną działalność gospodarczą i posiadają aktualne zezwolenie
na wykonywanie działalności brokerskiej wydane przez organ nadzoru oraz są
wpisani do rejestru brokerów ubezpieczeniowych, zgodnie z ustawą o pośrednictwie
ubezpieczeniowym.
b. prowadzą nieprzerwaną działalność brokerską na polskim rynku ubezpieczeniowym
od co najmniej 12 lat
c. znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej nieprzerwane
świadczenie usługi na rzecz Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej w okresie trwania
umowy
d. nie zalegają z opłacaniem podatków oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne
i społeczne
e. nie znajdują się w stanie likwidacji ani upadłości
f. posiadają
waŜną
polisę
odpowiedzialności
brokerskiej
zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 czerwca 2005r w sprawie
obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania
działalności
brokerskiej
(
Dz.
U.
z
2005r
Nr
122,
poz.1028
z póź. zm.) o sumie gwarancyjnej nie niŜszej niŜ 5 mln EUR,
g. posiadają komórkę organizacyjną zajmującą się likwidacją szkód na terenie miasta
Bielska-Białej
h. złoŜą oświadczenie o zachowaniu poufności
i. złoŜą deklarację gotowości stawienia się w okresie trwania umowy, na kaŜde
Ŝądanie w siedzibie Organizatora Konkursu w ciągu 4 godzin od chwili zgłoszenia
Ŝądania
j. uczestniczyli w co najmniej 5 postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego
po stronie jednostek sektora finansów publicznych, których przedmiotem był wybór
ubezpieczyciela, prowadzonych zgodnie z przepisami ustawy prawo zamówień
publicznych w ciągu ostatnich 3 lat kalendarzowych ( 2012-2014)
k. posiadają udokumentowane doświadczenie w pracy związanej z ubezpieczeniami
majątkowymi dla minimum 3 jednostek samorządu terytorialnego w latach 20122015 potwierdzone referencjami
l. nie pozostają w stałych stosunkach umownych z ubezpieczycielami,
4
ON.AG.253.2.2015
2) Zamawiający nie dopuszcza udziału w Konkursie konsorcjum firm.
3) Oferenci są zobowiązani wykazać nie później niŜ na dzień składania ofert spełnienie
warunków w pkt. 1 niniejszego rozdziału.
6. Dokumenty, które naleŜy załączyć do oferty:
1) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej
wystawiony nie wcześniej niŜ 6 miesięcy od terminu składania ofert.
2) Zezwolenie właściwego organu nadzoru na prowadzenie działalności brokerskiej wraz
ze wskazaniem numeru wpisu do rejestru brokerów ubezpieczeniowych
3) Oświadczenie o prowadzeniu działalności brokerskiej nieprzerwanie od co najmniej 12
lat.
4) Zaświadczenie z właściwego oddziału ZUS o nie zaleganiu z opłacaniem składek
z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych i ubezpieczeń społecznych wystawione nie
wcześniej niŜ 3 miesiące przed upływem składania ofert.
5) Oświadczenie o dysponowaniu przez Oferenta odziałem lub przedstawicielstwem na
terenie miasta Bielska-Białej.
6) Kopię polisy odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością
brokerską z sumą ubezpieczeniową 5 mln EURO potwierdzoną za zgodność
z oryginałem.
7) Wykaz zawartych umów o świadczenie usług brokerskich z jednostkami samorządu
terytorialnego wraz z referencjami za lata 2012-2015.
8) Oświadczenie o liczbie prowadzonych likwidacji szkód i roszczeń klientów Brokera
w latach 2012-2014.
9) Oświadczenie o zachowaniu poufności wszelkich informacji uzyskiwanych od
Organizatora Konkursu wraz z zaświadczeniem, dla co najmniej jednej osoby z pośród
osób posiadających uprawnienia do wykonywania czynności brokerskich, o dostępie
do informacji niejawnych wydanego przez odpowiedni organ Państwowy.
10) Oświadczenie o braku szkód i roszczeń, które obciąŜałyby polisę OC Wykonawcy
w okresie ostatnich 3 lat licząc od dnia składania oferty.
11) Oświadczenie o gotowości stawienia się na kaŜde Ŝądanie Organizatora Konkursu
w jego siedzibie w ciągu 4 godzin od momentu zgłoszenia.
12) Koncepcję likwidacji szkód – opis procedury likwidacji szkód.
13) Oświadczenie do reprezentowania (pełnomocnictwo) o ile nie wynika ono z innych
dokumentów załączonych przez Oferenta.
14) Wstępny projekt umowy o świadczenie usług brokerskich, który stanowi integralną
część oferty. Organizator Konkursu zastrzega sobie prawo do ostatecznego
sprecyzowania treści umowy. Do treści umowy mogą wprowadzone być tylko
i wyłącznie takie postanowienia, które nie stoją w sprzeczności z warunkami
i postanowieniami określonymi w niniejszym regulaminie oraz obowiązującymi
przepisami prawa.
15) Formularz Ofertowy – załącznik do Regulaminu Konkursu.
7. Opis przygotowania oferty.
1) Oferent w Konkursie składa tylko jedną ofertę zgodnie z wymaganiami określonymi
w niniejszym Regulaminie.
2) Nie dopuszcza się składania ofert częściowych i wariantowych.
5
ON.AG.253.2.2015
3) Oferta oraz wszystkie dołączone do niej dokumenty muszą być napisane
w języku polskim, w formie wydruku komputerowego lub inną trwałą i czytelną
techniką. Oferta, załączniki i wszystkie oświadczenia winny być podpisane przez
Oferenta lub osobę uprawnioną do jego reprezentacji. Uprawnienie osoby uprawnionej
do reprezentowania Oferenta musi wynikać z odpowiedniego dokumentu złoŜonego
wraz z ofertą.
4) Wszystkie dokumenty naleŜy załączyć w oryginale lub w kopii potwierdzonej za
zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną.
5) UpowaŜnienie do reprezentowania ( pełnomocnictwo) powinno być złoŜone w oryginale
i podpisane zgodnie z zasadami reprezentacji.
6) Wszystkie strony oferty oraz wymagane załączniki do oferty (oświadczenia
i dokumenty) powinny być ponumerowane przez Oferenta.
7) Oferty niekompletne, nieprawidłowo wypełnione lub zawierające błędne dane zostaną
uznane w postępowaniu konkursowym za niewaŜne i odrzucone przez Komisję.
8) Oferent nie moŜe dokonać zmiany oferty po upływie terminu jej składania.
9) Wszelkie poprawki lub zmiany w tekście oferty muszą być parafowane i datowane
własnoręcznie przez osobę ( osoby) podpisującą ( podpisujące) ofertę.
10) Termin związania ofertą wynosi 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się
wraz z upływem terminu składania ofert.
11) Wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złoŜeniem oferty ponosi oferent.
12) W przypadku gdy złoŜone dokumenty zawierają informacje stanowiące tajemnicę
firmy w rozumieniu przepisów o nieuczciwej konkurencji, Oferent powinien nie później
niŜ w terminie składania ofert, w sposób nie budzący wątpliwości zastrzec, które
informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
8. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert.
1) Ofertę naleŜy złoŜyć w zamkniętej kopercie w siedzibie Organizatora Konkursu:
Miasto Bielsko-Biała – Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Pl. Ratuszowy 1, Wydział
Organizacji i Nadzoru Referat Administracyjno-Gospodarczy parter, pokój nr 6
w terminie do dnia 16.03.2015r do godz. 900
Kopertę naleŜy zaadresować jak niŜej :
Miasto Bielsko-Biała – Urząd Miejski Bielsko-Biała
Wydział Organizacji i Nadzoru Referat Administracyjno– Gosp.
Pl. Ratuszowy 1
43-300 Bielsko-Biała
„ Konkurs na wybór brokera ubezpieczeniowego”
Nie otwierać przed dniem 16.03.2015r. godz. 1100
2) Oferty, które wpłyną po terminie składania zostaną zwrócone oferentom bez
otwierania.
9. Tryb i zasady wyboru najkorzystniejszej oferty.
1) Wyboru oferty dokona komisja powołana przez Organizatora Konkursu.
2) KaŜdy Oferent moŜe maksymalnie otrzymać 100 punktów.
3) Prowadzone postępowanie jest jawne jednak Komisja będzie wykonywała swoje
czynności na posiedzeniach zamkniętych.
4) Komisja bada czy Wykonawca przystępujący do Konkursu spełnia warunki formalne
wymagane od Wykonawców. Oferta, która nie spełnia takich warunków jest odrzucana.
6
ON.AG.253.2.2015
5) W toku badania złoŜonych ofert Komisja moŜe Ŝądać udzielenia wyjaśnień, co do treści
złoŜonej oferty.
6) Zamawiającemu przysługuje prawo do swobodnego wyboru oferenta, nawet
w przypadku gdy uczestnicy Konkursu uzyskali taką samą liczbę punktów.
7) W przypadku uzyskania równej ilości punktów przez więcej niŜ jednego Wykonawcę
o wyborze brokera zdecyduje komisja w głosowaniu, po przeprowadzeniu rozmów
z zaproszonymi na tę okoliczność przedstawicielami firm brokerskich.
8) Konkurs jest waŜny choćby wpłynęła tylko jedna oferta spełniająca wymagania
niniejszego regulaminu.
10. Kryteria wyboru najkorzystniejszej oferty.
Kryteria wraz z punktacją:
1) Wysokość sumy gwarancyjnej OC
30 pkt.
a. Od 1mln Euro do 2 mln Euro – 10 pkt.
b. Od 2,1 mln Euro – 3,5 mln Euro – 20pkt
c. Od 3,6 mln Euro- 5 mln Euro – 30 pkt.
2) Posiadanie oddziału lub przedstawicielstwa na terenie miasta Bielska-Białej 20pkt
3) Liczba jednostek samorządu terytorialnego dla których świadczono usługi brokerskie w
latach 2012-2015r
20pkt
a. do 5 podmiotów – 5pkt
b. od 5 do 10 podmiotów – 10 pkt.
c. powyŜej 10 podmiotów - 20 pkt.
4) Okres prowadzenia działalności brokerskiej na terenie RP
20 pkt.
a. 5 – 9 lat
10 pkt.
b. 10 - 12 lat
15 pkt.
c. powyŜej 12 lat
20 pkt.
5) Liczba prowadzonych szkód i roszczeń w okresie 2012-2014r za pośrednictwem
Brokera na rzecz klientów:
10 pkt.
a. do 50 szt. – 5 pkt.
b. powyŜej 50 szt. – 10 pkt.
6) Punkty uzyskane za kaŜde kryterium podlegają sumowaniu. Za najkorzystniejszą
zostanie uznana oferta, która uzyska największą ilość punktów łącznie z wszystkich
kryteriów
11. Komisja konkursowa.
1) Pierwsze posiedzenie Komisji konkursowej odbędzie się w dniu otwarcia ofert.
2) Na pierwszym posiedzeniu Komisja dokona otwarcia wszystkich ofert, sprawdzi ich
prawidłowość pod względem wymagań formalnych. Następnie oferty, które będą
spełniały warunki określone w regulaminie konkursu oraz ogłoszonym konkursie będą
poddane ocenie. Otwarcie ofert jest jawne.
3) W toku dokonania badania złoŜonych ofert Komisja Konkursowa moŜe zaŜądać
udzielenia, przez wybranych oferentów, wyjaśnień dotyczących treści złoŜonych przez
nich ofert.
4) Komisja zastrzega sobie prawo przeprowadzenia dodatkowych rozmów
z wybranymi oferentami.
5) Komisja będzie wykonywała swoje zadania na posiedzeniach zamkniętych dla osób
trzecich.
6) Z posiedzeń Komisji konkursowej będzie sporządzony protokół.
7
ON.AG.253.2.2015
7) Wybór oferty dokonanej przez Komisję Konkursową ostatecznie zatwierdza Prezydent
Miasta lub osoba przez niego upowaŜniona.
12. Sposób porozumiewania się z Zamawiającym.
1) Wszelkie pytania dotyczące postępowania konkursowego naleŜy kierować na adres
Zamawiającego podany powyŜej, przesyłając pocztą, faksem lub na adres e-mailowy :
[email protected].
Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami Zamawiający zamieści na stronie internetowej,
bez ujawnienia źródła zapytania.
2) Oświadczenia, wnioski, pytania oraz informacje przekazane faksem powinny zostać
niezwłocznie przekazane w oryginale.
13. Postanowienia końcowe.
1) Organizator Konkursu podejmie współpracę z Oferentem, który uzyska w konkursie
największą ilość punktów.
2) Organizator Konkursu zastrzega sobie prawo do:
a. dokonania zmiany warunków Konkursu, jednak nie później niŜ przed upływem
terminu składania ofert, z moŜliwością jednoczesnego przedłuŜenia terminu,
b. uniewaŜnienie lub odstąpienia od Konkursu bez podania przyczyny, w kaŜdym
terminie jednak nie po rozstrzygnięciu Konkursu i po zawiadomieniu Oferenta,
który uzyskał najwyŜszą ilość punktów.
3) Organizator Konkursu jednocześnie informuje, Ŝe:
a. nie będzie udzielał Oferentowi szczegółowych, innych niŜ ogólnie dostępnych
informacji, związanych z funkcjonowaniem i działalnością Organizatora,
b. oferta nie spełniająca warunków wymaganych w Regulaminie Konkursu zostanie
odrzucona,
c. z tytułu odrzucenia oferty nie przysługują Oferentowi Ŝadne roszczenia,
d. nie zwraca się Oferentowi dokumentów przedłoŜonych w ramach niniejszego
Konkursu
4) Ogłoszenie o wyniku Konkursu zostanie umieszczone na tablicy ogłoszeń oraz na
stronie internetowej Organizatora Konkursu.
5) O wyborze najkorzystniejszej oferty Organizator Konkursu niezwłocznie zawiadomi,
w formie pisemnej wszystkich brokerów biorących udział w Konkursie wskazując
nazwę oraz adres Oferenta, którego ofertę wybrano.
6) Informacja o wyniku postępowania, przesłana do Oferenta, którego oferta zostanie
wybrana, zawierać będzie określenie miejsca i terminu zawarcia umowy.
7) W przypadku gdy Konkurs nie zostanie zakończony podpisaniem umowy z powodu
uchylania się wybranego oferenta od podpisania umowy w wyznaczonym terminie
przez okres dłuŜszy niŜ 7 dni, Zamawiający niezwłocznie przystąpi do rozmów z tym
oferentem,
który
uzyskał
następną
w
kolejności
ilości
punktów.
8
ON.AG.253.2.2015
FORMULARZ OFERTOWY
Konkurs ofert na wybór brokera ubezpieczeniowego dla Miasta Bielska-Białej- Urząd Miejski
w Bielsku-Białej świadczącego usługi w zakresie pośrednictwa ubezpieczeniowego zgodnie
z ustawą z dnia 22 maja 2003r o pośrednictwie ubezpieczeniowym.
1. Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2. Adres Wykonawcy………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. NIP……………………………………………4. REGON…………………………………………
5.TELEFON…………………………………….6.FAX………………………………………………
Oświadczam(y), Ŝe zapoznałem(am/liśmy) się z warunkami konkursu określonymi
w Regulaminie Konkursu, postawione wymagania i zapisy umowne przyjmuję (my) bez
zastrzeŜeń.
Oświadczam(y), Ŝe:
1 Wysokość sumy gwarancyjnej OC
…………………………………………..zł
2 Adres przedstawicielstwa lub oddziału
………………………………………..
…………………………………………
3 Liczba jednostek samorządu terytorialnego dla
których świadczono usługi brokerskie w latach
2012-2015r
………………………………………..
4 Okres prowadzenia działalności brokerskiej na
terenie RP
………………………………………
5 Liczba prowadzonych szkód i roszczeń
w okresie 2012-2014r za pośrednictwem
Brokera na rzecz klientów
…………………………………………
( ilość postępowań)
( ilość lat)
( ilość szkód)
W przypadku wyboru złoŜonej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach
określonych w Regulaminie Konkursu oraz w złoŜonej ofercie.
…………………………………………
( data )
………………………………..
( Podpis i pieczątka osób(y) wskazanych
w dokumencie upowaŜniającym do
występowania w obrocie prawnym )
9