wniosek o konwersję

Ostatnia aktualizacja: 03.2016
WNIOSEK O KONWERSJĘ
1.
Numer zgłoszenia ZTUE/rejestracji
2.
Nr
3.
Słowna część znaku (jeśli dotyczy)
Mod.010
Numer referencyjny zgłaszającego/pełnomocnika (maks. 20 znaków)
Liczba stron
(łącznie z bieżącą)
Język
BG
ES
CS
DA
DE
ET
EL
EN
FR
HR
IT
LV
LT
HU
MT
NL
PL
PT
RO
SK
SL
FI
SV
4.
Zgłaszający
Numer identyfikacyjny
osoba prawna
Nazwa osoby prawnej
lub imię i nazwisko
5.
Pełnomocnik
osoba fizyczna
Forma
osoby prawnej
Numer identyfikacyjny
Nazwa do weryfikacji
Rodzaj pełnomocnika
6.
prawnik
pełnomocnik EUIPO
Podstawa konwersji
stowarzyszenie pełnomocników
7.
Państwo(-a) członkowskie
Zgłoszenie znaku towarowego Unii Europejskiej uznaje się za
___ . ___ . ______
wycofane. Data wiadomości od Urzędu:
BG
Zgłoszenie znaku towarowego Unii Europejskiej zostało wycofane.
___ . ___ . ______
Data wycofania zgłoszenia:
Zgłoszenie znaku towarowego Unii Europejskiej zostało odrzucone
decyzją Urzędu. Data decyzji:
___ . ___ . ______
Rejestracja znaku towarowego Unii Europejskiej straciła ważność
w wyniku decyzji Urzędu.
___ . ___ . ______
Data decyzji:
8.
Rejestracja znaku towarowego Unii Europejskiej straciła ważność
w wyniku decyzji sądu w sprawach unijnych znaków towarowych.
Data uprawomocnienia się decyzji:
___ . ___ . ______
Kopia decyzji w załączniku
9.
Opłaty
Ogółem
200 €
Rachunek bieżący przy EUIPO
EL
CZ
ES
DK
FR
HU
SI
DE
HR
MT
SK
EE
IT
AT
FI
Przelew na rachunek EUIPO
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
.
.
SE
LV
PT
UK
LT
RO
Wnoszę do EUIPO o przekazanie istotnych informacji
dotyczących ww. zgłoszenia znaku towarowego
Unii Europejskiej lub rejestracji zawartych w bazie
danych EUIPO do centralnych urzędów ds. własności
przemysłowej poszczególnych państw członkowskich,
zgodnie z art. 113 RZTUE i zasadami 44 i 47 RWZTUE.
10.
Podpis
Imię i nazwisko
Proszę nie korzystać z mojego rachunku bieżącego przy
EUIPO
#TM010PL
BX
PL
Starszeństwo zostało zastrzeżone w odniesieniu do
wszystkich lub niektórych towarów/ usług zawartych we
wcześniejszym zgłoszeniu
Nr rachunku
Data przelewu (DD.MM.RRRR)
CY
Pierwszeństwo zostało zastrzeżone w odniesieniu do
wszystkich lub niektórych towarów/ usług w zgłoszeniu
ZTUE
___ . ___ . ______
Nie przedłużono rejestracji znaku towarowego Unii Europejskiej.
Data upływu okresu ochrony:
___ . ___ . ______
IE
Pierwszeństwo / starszeństwo
Zrzeczono się rejestracji znaku towarowego Unii Europejskiej.
Data wpisu zrzeczenia się do rejestru:
pracownik
Podpis
WNIOSEK O KONWERSJĘ
Tę stronę należy wypełnić wyłącznie w przypadku zgłaszania częściowej konwersji
Wykaz towarów i usług
#TM010PL
Nr klasy
Wykaz towarów i usług
w załączniku
ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA KONWERSJI
Pełnomocnik krajowy
(przed urzędem krajowym)
BG
BX
CZ
DK
DE
EE
IE
PT
RO
SL
SK
FI
SE
UK
BG
BX
CZ
DK
DE
EE
IE
PT
RO
SL
SK
FI
SE
UK
BG
BX
CZ
DK
DE
EE
IE
PT
RO
SL
SK
FI
SE
UK
EL
ES
FR
HR
IT
CY
LV
LT
HU
MT
AT
PL
EL
ES
FR
HR
IT
CY
LV
LT
HU
MT
AT
PL
EL
ES
FR
HR
IT
CY
LV
LT
HU
MT
AT
PL
Państwo
Imię i nazwisko
Tel., faks, e-mail
Adres
Ulica i numer
Miejscowość i kod pocztowy
Państwo
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Pełnomocnik krajowy
(przed urzędem krajowym)
Państwo
Imię i nazwisko
Tel., faks, e-mail
Adres
Ulica i numer
Miejscowość i kod pocztowy
Państwo
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Pełnomocnik krajowy
(przed urzędem krajowym)
Państwo
Imię i nazwisko
Tel., faks, e-mail
Adres
Ulica i numer
#TM010PL
Miejscowość i kod pocztowy
Państwo
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
W przypadku braku miejsca na stronie
należy powielić niniejszą stronę