Wydruk deklaracji
Transkrypt
Wydruk deklaracji
DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PZU - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 70 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN. (odpowiedzialność trwa do 70 roku ubezpieczonego). Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia 24 h na dobę na całym świecie przy stosunkowo niskiej składce - bez weryfikacji medycznej. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 12 jednostek chorobowych: udar mózgu, zawał serca, nowotwór złośliwy, chirurgiczne zabiegi na naczyniach wieńcowych (by-pass), choroba Parkinsona, niewydolność nerek, oponiak, oparzenia, przeszczep narządu, utrata wzroku, zakażenie wirusem HIV, choroba Creutzfeldta-Jakoba. Oferta zawiera dodatkowo nielimitowaną USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP) Karencje : - śmierć ubezpieczonego - 6 miesięcy; - poważne zachorowania ubezpieczonego - 90 dni. Karencje nie mają zastosowania do ryzyk ubezpieczeniowych zaistniałych wskutek NW. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU na życie "Pełnia Życia" z dnia 17 lipca 2007 r. wraz z OWU umów dodatkowych Skumulowane wysokości świadczeń : Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 1 500 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW) 1 000 000 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu 500 000 zł Śmierć ubezpieczonego 500 000 zł Złamanie kości - świadczenie zależne od rodzaju złamania 14 000 zł Poważne Zachorowanie ubezpieczonego - wariant rozszerzony 35 000 zł Telefoniczna Asysta Prawna (TAP plus) TAK Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP lux 6,75 zł): Imię i nazwisko: 224 zł PESEL: Adres: Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: jestem/byłem zatrudniony w: informację otrzymałem od: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. ........................................... data ................................................................. własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ......./dzień........./miesiąc.........../rok do ubezpieczenia proponowanego przez PZU ŻYCIE SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na moje indywidualne konto bankowe Członka Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do PZU Życie S.A. oraz przez Nestor Serwis do CORIS Service Sp. z o.o. (składka za TAP - 6,75 zł) w terminach określonych w polisch. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, PZU ŻYCIE S.A. i CORIS Service Sp. z o.o. .......................................... data * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia ................................................................. własnoręczny czytelny podpis PZUŻ 8155/3 Nr polisy 719622979 Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia i ubezpieczeń dodatkowych Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące zmiany zakresu ubezpieczenia zmiany danych ubezpieczonego uposażonych na rzecz osób wskazanych poniżej w części IV Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO - (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np.pracownik) Pan Pani małżonek bądź dziecko nie pozostający w stosunku prawnym z ubezpieczającym Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko Imię Obywatelstwo polskie PESEL inne Kraj stałego Zamieszkania Adres do korespondencji: Ulica Nr domu Miejscowość Kraj Kod pocztowy Poczta Telefon kontaktowy e-mail Nr lokalu Polska inny II ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK 205,25 zł Wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto - ...............zł 2) Upoważniam ubezpieczającego do potrącenia składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby pozostającej w stosunku prawnym z ubezpieczającym). 2) proszę wypełnić w przypadku przystępowania do ubezpieczenia Pełnia Życia tylko wówczas, gdy suma ubezpieczenia określana jest jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto. Zmiana wysokości wynagrodzenia nie powoduje zmiany wysokości sumy ubezpieczenia. III. ASSISTANCE NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DORAŹNA OCHRONA MEDYCZNA Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni) W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 801 102 102. NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA MEDYCZNY EKSPERT DOMOWY BĄDŹ DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZAGRANICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA oraz przekazywanie ich do państwa trzeciego celem realizacji umowy. W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 97 97 - dotyczy tylko świadczeń Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia i Całodobowego elefonicznego Serwisu Medycznego w ramach ubezpieczenia Medyczny Ekspert Domowy. NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ASYSTENT W CZASIE UTRATY ZDROWIA Wybieram dodatkowe grupowe ubezpieczenie Asystent w czasie utraty zdrowia ( dotyczy wyłącznie osób przystępujących do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P Plus) W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 801 102 102 IV. Uposażeni (w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia). L.p. Nazwisko i imię/ Nazwa Data i miejsce urodzenia /REGON Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 1 2 3 Razem 100% V. ZGODA NA OBIĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO- Wypełnia przystępujący do ubezpieczenia 3) dotyczy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek utraty zdrowia dziecka 4) proszę zaznaczyć właściwe (niezaznaczenie żadnej opcji oznacza brak zgody) Oświadczam, że: 1. Zapoznałam/em się z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpiecznia i składki. Oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. PZU Życie SA potwierdzi te warunki Indywidualnym Potwierdzeniem. 2. Administratorem danych osobowych podanych w zwiazku z zawarciem umowy ubezpieczenia jest PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu o treści swoch danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia. 3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzieleniua PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia/stanu zdrowia mojego dziecka 3). 4. Wyrażam zgodę 4) Nie wyrażam zgody 4) na przetważanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa po zakończeniu odpowiedzialności wynikającej z ubezpiecznia. Powrzechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00zł kapitał wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 5. Wyrażam zgodę 4) Nie wyrażam zgody 4) na udostępnienie moich danych osobowych innemu ubezpieczycielowi w celach określonych w art.22 ust.5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U.z 2010r.Nr 11, poz.66). 6. Wyrażam zgodę 4) Nie wyrażam zgody 4) na udostępnienie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. 7. Wyrażam zgodę* na udostępnianie moich danych osobowych następującym podmiotom: PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiazanym kapitałowo z PZU Życie SA w celu oferowania przez te podmioty rabatów, promocji i zniżek w zakresie prowadzonej działalności. * w przypadku brku zgody proszę zaznaczyć X 8. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 9. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Podpis ubezpieczonego Data VI. Oświadczenie płatnika składki - proszę wypełnić w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje małżonek lub dziecko. Wyrażam zgodę na potrącenie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia składek na ubezpieczenie mojego ubezpieczonego małżonka dziecka Nazwisko płatnika: Imię płatnika: PESEL płatnika: Data zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy płatnikiem a ubezpieczonym (wypełnić gdy do ubezpieczennia przystępuje __-__-____ małżonek płatnika) Data ukończenia przez dziecko płatnika 18 roku życia (wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje dziecko płatnika) __-__-____ Data Podpis płatnika VII. WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny (jaki) członek stowarzyszenia Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od ........................................................... ........................... 5) dotyczy płatnika, jeżli deklarację składa małżonek albo dziecko w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę) ......................... __-__-____ Data Pieczęć Ubezpieczającego Pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie UWAGI DODTKOWE VIII. WYPEŁNIA PZU Życie SA Nr jednostki __-__-____ Data wpływu do PZU Życie SA Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA IX. REZYGNACJA Rezygnacja z ubezpieczenia .......................................... wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia __ - __ - ____ __-__-____ Data Podpis ubezpieczonego 5) DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: ID członka: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. ............................................................. data ................................................................................... własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: ............................................................................................., numer PESEL: ....................................................... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia