Karta zgłoszenia filmu XXVI Festiwal Mediów

XXVI Festiwal Mediów w Łodzi „Człowiek w Zagrożeniu”
22–26 listopada 2016 r.
………………….………., dn. ……………………………………
Karta zgłoszenia filmu
Dane osoby zgłaszającej film
.......................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
.......................................................................................................................................................................
adres zamieszkania
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
nr PESEL
.......................................................................................................................................................................
adres e-mail
.......................................................................................................................................................................
tel. kom.
Po zapoznaniu się z REGULAMINEM KONKURSU FILMÓW DOKUMENTALNYCH I REPORTAŻY
TELEWIZYJNYCH 26. FESTIWALU MEDIÓW W ŁODZI „CZŁOWIEK W ZAGROŻENIU”
Zgłaszam film:
1. Tytuł (w języku polskim i angielskim)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Krótki opis filmu (do 500 znaków)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Krótki biogram reżysera (do 300 znaków)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Dane katalogowe:
Reżyseria: ……………………………………………………………………………………………………………....……………..
Scenariusz: ………………………………………………………………………………………………………………......……….
Zdjęcia: ………………………………………………………………………………………………..............…………………….
Montaż: …………………………………………………………………………………………….............……………………….
Muzyka: …..…………………………………………………………………………………………………………………………….
Producent: …………………………………………………………………………………………...........……………………….
Czas trwania filmu: ………...........………………………. Rok produkcji: ……………………………………………
5. Dane do faktury
………………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………………………...............................
6. Numer telefonu, adres e-mail, pozwalający na łatwy i szybki kontakt z reżyserem
…..………………………………………………………………...............................................................................
7. Opłata za zgłoszenie dzieła wynosi 50 zł. Wpłaty należy dokonać do 15 września 2016 r.
na rachunek bankowy nr 47 1020 3352 0000 1502 0222 5241
8. Zgłoszenia, filmy do selekcji (DVD) i inne załączniki należy dostarczyć zgodnie z
Regulaminem do 15 września 2016 r.
Oświadczam, że jestem uprawniona/y do dokonania zgłoszenia i udzielenia Organizatorowi
określonej w Regulaminie licencji do korzystania z Dzieła i materiałów towarzyszących, tj. że
przysługują mi wszelkie prawa autorskie i prawa pokrewne (producenckie, wykonawcze)
Oświadczam, że jestem upoważniona/y przez dysponenta praw autorskich i pokrewnych
(producenckich, wykonawczych) do działania w jego imieniu i na jego rzecz w zakresie
objętym zgłoszeniem.
Oświadczam, że w zakresie objętym Regulaminem przysługują mi lub mojemu Mocodawcy
wyłączne i niczym nieograniczone prawa do Dzieła i materiałów towarzyszących oraz że
Dzieło i materiały nie są obciążone prawami osób trzecich i praw takich nie naruszają.
Oświadczam, że jestem prawidłowo umocowana/y do dokonania zgłoszenia i udzielenia
licencji, a umocowanie w chwili dokonywania zgłoszenia nie wygasło, ani nie zostało
odwołane.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Organizatora
(zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity: Dz. U.
2015 r., poz. 2135 z późn. zm.) na potrzeby procesu selekcji filmów oraz komunikacji w celach
związanych z Festiwalem oraz w celu wyświetlania Filmów w ramach Festiwalu lub jego
kolejnych edycji.
.......................................................................
podpis osoby lub instytucji zgłaszającej dzieło