KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO DZIAŁAJĄCEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYWEJ IM. 10 BRYGADY KAWALERII PANCERNEJ ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy podkreślić odpowiednio TAK lub NIE). Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego (nazwa ): ODDZIAŁ PRZEDSZKOLNY DZIAŁAJĄCY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYWEJ IM. 10 BRYGADY KAWALERII PANCERNEJ Adres przedszkola: KRZYWA 52, 59-225 CHOJNÓW KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL DRUGIE IMIĘ NAZWISKO IMIĘ Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr Domu ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania) Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr Domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr Domu ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania) Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr Domu NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Praca: Tel. komórkowy: Dom: KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica Nr Domu ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania) Województwo Kod Pocztowy Miejscowość Ulica NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY Nr Domu Dom: TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Praca: Tel. komórkowy: POBYT DZIECKA POBYT DZIECKA W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM WYNOSIĆ BĘDZIE 5-GODZIN I JEST BEZPŁATNY DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko rodzica/ opiekuna samotnie je wychowującego □ TAK □ NIE Dziecko rodziców/ opiekunów niepełnosprawnych □ TAK □ NIE Dziecko przebywające w rodzinie zastępczej □ TAK □ NIE Dziecko posiada orzeczenie z poradni psychologicznopedagogicznej ( w przypadku dziecka niepełnosprawnego) □ TAK □ NIE Informacja o stanie zdrowia dziecka, która może mieć wpływ na pobyt dziecka w oddziale przedszkolnym np. stałe choroby, wady, alergie itp. …................................................................................................................................................................................... Informacja dotycząca trudności wychowawczych i rozwojowych mających wpływ na dziecko …................................................................................................................................................................................... Czy dziecko uczęszczało do przedszkola? □TAK □ NIE Jeżeli TAK, to proszę podać nazwę przedszkola …................................................................................................................................................................................... Ulubione zabawki dziecka? …................................................................................................................................................................................... Ulubione książki dziecka ? …................................................................................................................................................................................... Czy dziecko jest samodzielne w czynnościach samoobsługowych? …................................................................................................................................................................................... ZGODA RODZICÓW Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Na umieszczenie zdjęć mojego dziecka i jego prac z: zajęć w przedszkolu, imprez przedszkolnych i środowiskowych i konkursów w prasie lokalnej, regionalnej, ogólnopolskiej i w serwisie internetowym przedszkola Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Na uczestniczenie mojego dziecka w lekcji religii Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Na sprawdzanie czystości u mojego dziecka przez pielęgniarkę środowiskową i nauczyciela. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Na obserwację dziecka przez pedagoga szkolnego i logopedę oraz ewentualny udział w terapii. Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego Ja………………………………. legitymujący się dowodem osobistym nr…………………… imię i nazwisko upoważniam do odbioru mojego dziecka z oddziału przedszkolnego przez następujące osoby: Lp Nazwisko i imię osoby upoważnionej Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY. Zgodnie z zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji ( Dz.U. NR 23 p. 225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom oddziału przedszkolnego, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:- 1 Przyprowadzenia do oddziału przedszkolnego zdrowego dziecka, 2 Przekazywania do wiadomości oddziału przedszkolnego wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, 3 Powiadomienia dyrektora o rezygnacji z oddziału przedszkolnego z dwutygodniowym wyprzedzeniem, 4 Przyprowadzania i odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, 5 Uczestniczenia w zebraniach rodziców. Załączniki: 1. Ksero odpisu aktu urodzenia 2. ….............................................. 3. …............................................... Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. nr. 101, poz 926 z późniejszymi zmianami) …………………………………… podpis matki/opiekunki prawnej ...……………………………… podpis ojca/opiekuna prawnego