Karta zgłoszenia

Krynicka Mała Akademia ”Maluję, bo lubię” – projekt dofinansowany przez Fundację BGK
w programie „Na dobry początek!”
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników oraz uczestnictwa w projekcie Krynicka
Mała Akademia „Maluję, bo lubię”
…………………………………………….
………… ………………………………………………….
Data, podpis przyjmującego oświadczenie
Data, czytelny podpis rodzica/opiekuna beneficjenta ostatecznego
Nr ………. Data …………2017 r.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Krynicka Mała Akademia „Maluję, bo lubię”
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię/Imiona …………………………………………
Nazwisko……………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………………
Miejsce urodzenia: …………………………………………………
PESEL………………………………………………
Adres zamieszkania:
Numer domu ..………………………………………………………..
Numer mieszkania …………………………………………………
Miejscowość .………………………………………………………
Gmina .……………………………………………………
Kod pocztowy ………..……………………………………………….
Poczta ………………………………………………………
Powiat …………………………………………………………
Województwo ………………………………………………………
Realizator projektu: Gminny Ośrodek Kultury w Krynicach, 22-610 Krynice 1
tel. 84 6630107, e-mail: [email protected], www.krynice.naszgok.pl
Krynicka Mała Akademia ”Maluję, bo lubię” – projekt dofinansowany przez Fundację BGK
w programie „Na dobry początek!”
DANE RODZICÓW /OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane matki / opiekuna prawnego
Imię/Imiona…………………………………………
Nazwisko……………………………………………
Data urodzenia:
………………………………………………………
Miejsce urodzenia:
…………………………………………………
PESEL…………………………………………………..
Telefon stacjonarny:
………………………………………………
Telefon komórkowy:
………………………………………………
Adres poczty elektronicznej:
………………………………………………………
Adres zamieszkania:
Numer domu
..………………………………………………………..
Numer mieszkania
…………………………………………………
Miejscowość
.……………………………………………………
Gmina
.………………………………………………………
Kod pocztowy
………..……………………………………………….
Poczta
………………………………………………………
Powiat
…………………………………………………………
Województwo
………………………………………………………
Realizator projektu: Gminny Ośrodek Kultury w Krynicach, 22-610 Krynice 1
tel. 84 6630107, e-mail: [email protected], www.krynice.naszgok.pl
Krynicka Mała Akademia ”Maluję, bo lubię” – projekt dofinansowany przez Fundację BGK
w programie „Na dobry początek!”
Dane ojca/opiekuna prawnego
Imię/Imiona…………………………………………
Nazwisko……………………………………………
Data urodzenia:
………………………………………………………
Miejsce urodzenia:
…………………………………………………
PESEL…………………………………………………..
Telefon stacjonarny:
………………………………………………
Telefon komórkowy:
………………………………………………
Adres poczty elektronicznej:
………………………………………………………
Adres zamieszkania:
Numer domu
..………………………………………………………..
Numer mieszkania
…………………………………………………
Miejscowość
.……………………………………………………
Gmina
.………………………………………………………
Kod pocztowy
………..……………………………………………….
Poczta
………………………………………………………
Powiat
…………………………………………………………
Województwo
………………………………………………………
Realizator projektu: Gminny Ośrodek Kultury w Krynicach, 22-610 Krynice 1
tel. 84 6630107, e-mail: [email protected], www.krynice.naszgok.pl
Krynicka Mała Akademia ”Maluję, bo lubię” – projekt dofinansowany przez Fundację BGK
w programie „Na dobry początek!”
WARUNKI KWALIFIKOWANIA DZIECKA DO PROJEKTU
(Proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
Dziecko zamieszkujące na terenie Gminy Krynice
Dziecko z rodziny o trudnej sytuacji społeczno-ekonomicznej
Dziecko niepełnosprawne
tak
tak
tak
nie
nie
nie
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (np. choroby przewlekłe, wady
rozwojowe, alergie itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH
Warsztaty psychoedukacyjne
Kreatywne warsztaty plastyczne
Warsztaty malarstwa plenerowego
Warsztaty architektury krajobrazu
Wyjazd edukacyjny
Festyn rodzinny
ZGŁOSZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH
Warsztaty psychoedukacyjne
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna…………..………………………….
Festyn rodzinny
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna..........................................................
Realizator projektu: Gminny Ośrodek Kultury w Krynicach, 22-610 Krynice 1
tel. 84 6630107, e-mail: [email protected], www.krynice.naszgok.pl
Krynicka Mała Akademia ”Maluję, bo lubię” – projekt dofinansowany przez Fundację BGK
w programie „Na dobry początek!”
OŚWIADCZAM/Y, IŻ POSIADAM/Y PEŁNIĘ PRAW RODZICIELSKICH
……………………………….
……………………………………………………
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica/ów/opiekuna/ów prawnego/ych dziecka
ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka oraz rodzica do projektu zobowiązuję się do:
1. przestrzegania postanowień określonych w niniejszym Regulaminie
2. podawanie do wiadomości Biura Projektu jakichkolwiek zmian w podanych powyżej
informacjach;
3. przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć osobiście lub przez osobę dorosłą
upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
……………………………….
……………………………………………………
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica/ów/opiekuna/ów prawnego/ych dziecka
OŚWIADCZENIE O ODBIORZE DZIECKA Z PLACÓWKI
Upoważniam do przyprowadzania oraz odbierania mojego dziecka z zajęć projektowych
następujące osoby:
Lp.
1.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
2.
3.
4.
……………………………….
……………………………………………………
Miejscowość, data
czytelny podpis rodzica/ów/opiekuna/ów prawnego/ych dziecka
Realizator projektu: Gminny Ośrodek Kultury w Krynicach, 22-610 Krynice 1
tel. 84 6630107, e-mail: [email protected], www.krynice.naszgok.pl