karta kolonijna

IX. Uwagi i spostrze¿enia wychowawcy, instruktora o dziecku podczas pobytu w
placówce wypoczynku.
BIURO PODRÓ¯Y
„MILL-TOUR”
10-520 Olsztyn
ul. Mazurska 10/12
tel./fax 089 535 08 37
Pieczêæ agenta
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
(miejscowoϾ, data)
(podpis wychowawcy, instruktora)
I. Informacja organizatora wypoczynku
1. Forma placówki wypoczynku:
2. Adres placówki
3. Czas trwania od
do
(miejscowoϾ, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
X. Warunki uczestnictwa na obozie m³odzie¿owym, kolonii, zimowisku.
1. Uczestnik zobowi¹zany jest do przestrzegania regulaminu obozu/kolonii,
oraz do wykonywania poleceñ wychowawcy.
2. Uczestnik zobowi¹zany jest zabraæ ze sob¹ odpowiedni dowód to¿samoœci aktualn¹ legitymacjê szkoln¹ oraz paszport (w przypadku wyjazdów
zagranicznych).
3. Organizatorzy nie ponosz¹ odpowiedzialnoœci za: sprzêt elektroniczny
(telefony komórkowe, aparaty fotograficzne, walkmany itp.), rzeczy
wartoœciowe, rzeczy pozostawione przez uczestnika podczas pobytu oraz w
œrodkach transportu.
4. W przypadku spo¿ywania alkoholu lub narkotyków b¹dŸ przebywania pod
ich wp³ywem lub innego powa¿nego naruszenia regulaminu koloni, obozu,
zimowiska, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt w³asny
(rodziców, opiekunów).
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialnoϾ za
szkody wyrz¹dzone przez niego podczas podró¿y i pobytu na obozie,
kolonii, zimowisku.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyæ siê w niezbêdny ekwipunek (obuwie,
ubrania, rzeczy osobiste).
7. Niniejsze warunki stanowi¹ integraln¹ czêœæ umowy zg³oszenia.
Ja ni¿ej podpisany(a), oœwiadczam, ¿e warunki uczestnictwa na obozie s¹ mi
znane.
Podpis rodziców, opiekunów ..................................................
II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na placówkê wypoczynku
1. Imiê i nazwisko dziecka
2. Data urodzenia
PESEL
3. Adres zamieszkania
Kod
, e-mail*
4. Nazwa i adres szko³y
klasa
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
tel.
6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów)
w tym
dzieci
uczêszczaj¹cych do szkó³ i na wy¿sze uczelnie
7. Oœwiadczenie rodziców (opiekunów)
Imiê i nazwisko
Nazwa i adres
zak³adu pracy
Stanowisko
Telefon
Ojciec
(Opiekun)
Matka
(Opiekunka)
Zobowi¹zujê siê do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokoœci
s³ownie
(miejscowoϾ, data)
z³
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdê samochodem, czy przyjmuje sta³e
leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
VI. Specjalne ¿yczenia lub przeciwwskazania
(data)
(podpis)
Stwierdzam, ¿e poda³em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mog¹ pomóc
w zapewnieniu w³aœciwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
VII. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
(miejscowoϾ, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Dziecko przebywa³o na
(forma i adres wypoczynku)
od dnia
IV. Informacje pielêgniarki o szczepieniach lub przedstawienie ksi¹¿eczki zdrowia
z aktualnym wpisem szczepieñ
Szczepienia ochronne (podaæ rok) tê¿ec
dur
, inne
, b³onica
,
(data)
do dnia
200
r.
(podpis)
VIII. Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
(miejscowoϾ, data)
(podpis pielêgniarki)
V. Informacja o dziecku wychowawcy klasy
(w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype³nia
rodzic lub opiekun)
(miejscowoϾ, data)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
(podpis wychowawcy lub rodzica)
(miejscowoϾ, data)
(podpis lekarza lub pielêgniarki placówki wypoczynku)