pełnomocnictwo pkk - Auto

…………………………
……………………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
...................................…….
……………………………….….….
(adres)
…………………………….
(telefon kontaktowy)
PEŁNOMOCNICTWO PKK
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
legitymujący/a się dowodem osobistym, seria i numer ………………………………………
wydanym przez ……………………………………………………………………………………
PESEL ……………………………………………………………………………………………….
Udzielam pełnomocnictwa Pani/Panu ……………………………………………....................
Legitymującego/ą się dowodem osobistym seria/numer ……………………………………
Wydanym przez ……………………………………………………………………………………
PESEL ………………………………………………………………………………………………..
Do dokonywania w moim imieniu, jako osoby ubiegającej się o prawo jazdy, czynności
określonych w §5 Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki
Morskiej z dnia 31 lipca 2012 roku w sprawie wydawania dokumentów stwierdzających
uprawnienia do kierowania pojazdami, w szczególności złożenia określonego w wyżej
wymienionym przepisie kompletu dokumentów i uzyskania profilu kandydata na kierowcę.
…………………………………….
(podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
Załączniki:
1. wniosek
2. orzeczenie lekarskie
3. zdjęcie
4. kserokopia dowodu osobistego/kserokopia paszportu i oświadczenie rodziców
Ośrodek Szkolenia Kierowców - AUTO-TOP
Tel. 509-136-323, 501-426-119, (12) 422-68-60 , www.auto-top.info.pl , e-mail: [email protected]