Wniosek o wypłatę Świadczenia - Klient firmowy plik w

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA
I. Data zdarzenia:
-
-
.........................................., ......................................................................................
(godzina)
(miejscowość, adres)
II. Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:...........................................................................................................................................................................................
Numer rachunku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL/REGON:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania:
............................., ..................................................................................................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
............................., ..................................................................................................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Telefon kontaktowy: .....................................................................................................................................................................................
III. Dane ubezpieczającego: Getin Noble Bank S.A.
IV. Informacje dotyczące zdarzenia: .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Utrata gotówki
Przyczyna szkody*:
Utrata Gotówki wskutek Rozboju,
Utrata Gotówki w sytuacji, gdy
sprawca wskutek użycia wobec
Ubezpieczonego
przemocy
lub
groźby jej użycia doprowadził do
dokonania
transakcji
Kartą
Ubezpieczonego
Nie wiem
Nieuprawnione użycie Karty
Utrata Zakupów
wypłata Gotówki w placówkach dokonanych przy użyciu
bankowych,
bankomatach
oraz Karty
punktach upoważnionych do wypłaty Przyczyna szkody*:
gotówki przy użyciu Karty,
Rozbój
nabycie papierów
Kradzież
Kradzież z włamaniem
wartościowych za
Nie wiem
pośrednictwem instytucji finansowych
uprawnionych do ich rozprowadzania,
dokonanie płatności za towary lub
usługi (w tym także Nieuprawnione
Transakcje
dokonywane
za
pośrednictwem internetu),
Nieuprawniona Transakcja Kartą
skopiowaną
Nieuprawniona
Transakcja
dokonana bez fizycznego użycia
Karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą
zbliżeniową
Pakiet Teczka
utrata kluczy do miejsca
zamieszkania/siedziby
przedsiębiorstwa,
utrata kluczyków do pojazdu,
utrata etui na
dokumenty wraz z dokumentami,
utrata portfela,
utrata torebki/torby
utrata telefonu komórkowego
oraz karty SIM,
utrata gotówki
znajdującej
się w portfelu/torebce/torbie lub
teczce
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież,
Kradzież z włamaniem,
kradzież rozbójnicza,
Wymuszenie rozbójnicze
Nie wiem
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież
zagubienie
Kradzież z włamaniem
Wymuszenie rozbójnicze
Nie wiem
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): ................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
V. Wysokość szkody: ...............................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 1 z 3
VI. O szkodzie powiadomiono:
Policję w -..............................................................................................................................................................................
Inne - ....................................................................................................................................................................................
VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie):
Utrata Gotówki:
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w dniu zajścia
zdarzenia ubezpieczeniowego wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem
przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne oświadczenie
Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia – w przypadku utraty Karty przez
Ubezpieczonego wskutek Rozboju;
Nieuprawnione użycie Karty
Wyciąg z Rachunku na dzień wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem nieuprawnionych Transakcji dokonanych
przy użyciu Karty w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody
w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem
Karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne oświadczenie
Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia.
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję.
Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na zakupie towarów dokonanych w tym dniu przy użyciu Karty;
w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank
zgodnie z regulaminem Karty,
dowodu zapłaty za utracone przedmioty Kartą (faktura, paragon lub rachunek),
Pakiet teczka
Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Rozboju lub Kradzieży
rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję
w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania – rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem kluczy lub rachunek
potwierdzający dorobienie kompletu kluczy
w przypadku utraty bankowych kart płatniczych – potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z informacją o kosztach jej wydania
w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii komórkowej kodu IMEI
i kodu SIM, a ponadto:
a) w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego – rachunek zakupu utraconego telefonu, oraz
rachunek zakupu nowego telefonu,
b) w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej umowy - rachunek zakupu
utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował utracony telefon oraz rachunek zakupu nowego telefonu
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych – zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji
potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz
przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat,
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu – faktura zakupu nowych zamków wraz z kompletem kluczy lub faktura
potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy.
inne dokumenty:
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 2 z 3
VIII. Przyznane odszkodowanie proszę przelać na konto: .....................................................................................................................
IX. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam, że
zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego/niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność uzupełnienia
informacji w nim zawartych.
2. Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się
o odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU Europa S.A.
3. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU Europa S.A, jeżeli zostaną
ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania.
4. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/ny o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający,
3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych
w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla
klienta firmowego,
4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A.
roszczenia na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart
płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla klienta firmowego.
5. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (email/SMS) ………..TAK/NIE*
Miejscowość......................................................................., Data
-
-
,
Podpis osoby składającej niniejszy wniosek .....................................................................................
Miejscowość......................................................................., Data
-
-
,
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej zawiadomienie ........................................................................
*) właściwe zaznaczyć;
Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej:
1)
2)
801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych
71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych
Zgłoszenia roszczenia można dokonać również:
1)
3)
za pośrednictwem strony internetowej www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi Klienta
za pośrednictwem poczty: 53-413 Wrocław, ul Gwiaździsta 62
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 3 z 3