wniosek o wypłatę świadczenia

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Wniosek należy wypełnić szczegółowo i czytelnie
UBEZPIECZONY:
Imię:……………………………………………………………
nazwisko:............................................................................................................................................................................
Numer PESEL:..............................................................................,
Adres ................................................................, ..............................................................................
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefon kontaktowy:.........................................................................................................................................
Email …………………………………………………………………………………………………………………..
ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE*:
Imię ..............................................................................
Nazwisko....................................................................................................................
Adres do
korespondencji:...................................................................................................................................................................
................................................
Telefon.....................................adres e-mail…………………………………………...
*Osoba powiadamiająca o zdarzeniu.
Proszę zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce zdarzenie ubezpieczeniowe, którego dotyczy
wniosek oraz kopie dokumentów które zostały dołączone do wniosku

UBEZPIECZENIE BEZPIECZNA PODRÓŻ, OPÓŻNIENIENIE BAGAŻU, OPÓŹNIENIE ODLOTU
Do zgłoszenia należy dołączyć niezbędne do wypłaty świadczenia dokumenty:
 rodzaj i numer posiadanej Karty,
 bilet na podróż,
 dokument potwierdzający opłacenie w całości za pomocą Karty biletu na ubezpieczoną podróż,
 orzeczenie lekarskie opisujące charakter i zakres wszelkich uszkodzeń ciała czy Chorób oraz podające dokładną
diagnozę, (dotyczy zdarzenia NNW),
 szczegółowy opis okoliczności wypadku oraz nazwiska ewentualnych świadków (dotyczy zdarzenia NNW),
 wszelkie raporty policyjne (lub jakiekolwiek inne) odnośnie danego wypadku, w szczególności dotyczące
zawartości alkoholu we krwi (dotyczy zdarzenia NNW),
 datę wizyty u lekarza w związku z uszkodzeniem ciała (dot. Zdarzenia NNW),
 dane kontaktowe lekarza (dot. zdarzenia NNW),
w razie śmierci Ubezpieczonego należy przedłożyć akt zgonu, zaświadczenie określające bezpośrednią przyczynę
zgonu.
Ponadto w zakresie Opóźnienia Bagażu/Opóźnienia Odlotu należy dołączyć:
 kopię oświadczenia o opóźnieniu odlotu złożonego przez linię lotnicza zawierającego przyczynę opóźnienia, ilość
godzin opóźnienia, numer lotu oraz miejsce, w którym opóźnienie wystąpiło,
 zgłoszenie zaginięcia bagażu u przewoźnika,
 potwierdzenie odbioru opóźnionego bagażu ze wskazaniem daty i godziny odbioru.
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 1 z 7

UBEZPIECZENIE ZAKUPÓW DOKONANYCH PRZY UŻYCIU KARTY
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież
Kradzież z włamaniem
Inne
Do zgłoszenia należy dołączyć:
wyciąg z wyszczególnieniem na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego transakcji dokonanych przy
użyciu Karty w tym dniu,
dowód zapłaty za utracone towary zakupione przy użyciu Karty (faktura, paragon lub rachunek),
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję.
chyba że zgłaszający roszczenie jest osobą, która takich dokumentów nie posiada i na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać.
W uzasadnionych przypadkach Ubezpieczyciel może zażądać dostarczenia oryginałów lub potwierdzonych za
zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego lub jednostkę organizacyjną Ubezpieczyciela dokumentów o których
mowa powyżej i które będzie w stanie uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa
polskiego.
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 2 z 7

UBEZPIECZENIE PAKIET TECZKA
utrata kluczy do miejsca zamieszkania/siedziby przedsiębiorstwa,
utrata kluczyków do pojazdu,
utrata etui na dokumenty wraz z dokumentami,
utrata portfela,
utrata torebki/torby
utrata telefonu komórkowego oraz karty SIM,
utrata gotówki znajdującej się w portfelu/torebce/torbie lub teczce
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież,
Kradzież z włamaniem,
kradzież rozbójnicza,
Wymuszenie rozbójnicze
Inne
Do zgłoszenia należy dołączyć:
Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem,
Rozboju lub Kradzieży rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję,
w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania – rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem
kluczy lub rachunek potwierdzający dorobienie kompletu kluczy,
w przypadku utraty bankowych kart płatniczych – potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z
informacją o kosztach jej wydania,
w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii
komórkowej kodu IMEI i kodu SIM, a ponadto:
a. w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego – rachunek zakupu
utraconego telefonu, oraz rachunek zakupu nowego telefonu,
b. w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej
umowy - rachunek zakupu utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował
utracony telefon oraz rachunek zakupu nowego telefonu,
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych – zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału
Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie
wtórnika tablic rejestracyjnych oraz przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat,
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu – faktura zakupu nowych zamków wraz z
kompletem kluczy lub faktura potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy.
chyba że zgłaszający roszczenie jest osobą, która takich dokumentów nie posiada i na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać.
W uzasadnionych przypadkach Ubezpieczyciel może zażądać dostarczenia oryginałów lub potwierdzonych za
zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego lub jednostkę organizacyjną Ubezpieczyciela dokumentów o których
mowa powyżej i które będzie w stanie uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa
polskiego.

UBEZPIECZENIE NA WYPADEK NIEUPRAWNIONEGO UŻYCIA KARTY
wypłata Gotówki w placówkach bankowych, bankomatach oraz punktach upoważnionych do wypłaty gotówki przy
użyciu Karty,
nabycie papierów wartościowych za pośrednictwem instytucji finansowych uprawnionych do ich rozprowadzania,
dokonanie płatności za towary lub usługi (w tym także Nieuprawnione Transakcje dokonywane za pośrednictwem
internetu),
Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 3 z 7
Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia Karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież
zagubienie
Kradzież z włamaniem
Wymuszenie rozbójnicze
Inne
Do zawiadomienia załączam:
w zakresie Nieuprawnionego użycia Karty w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Wymuszenia
rozbójniczego lub Rozboju - pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na
Policję,
w zakresie Transakcji Kartą skopiowaną (skimming), lub Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu
dokonanych w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji;
w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu
rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania
Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania
takich dokumentów – pisemne oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem
daty i godziny jej zastrzeżenia,
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 4 z 7

UBEZPIECZENIE NA WYPADEK UTRATY GOTÓWKI
Przyczyna szkody*:
Utrata Gotówki wskutek Rozboju,
Utrata Gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia
doprowadził do dokonania transakcji Kartą Ubezpieczonego
Inne
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane):
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Wysokość szkody:
……………………………………………………………………………………………………………………………....
O szkodzie powiadomiono:
Policję w -………………………………………………………………………………………..………………………………..
………………………………………………………................................................................................................................
Inne …………………………………………….…………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………….…......................................................................................
Do zawiadomienia załączam:
Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na Policję,
Wyciąg z Rachunku na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem operacji
polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz ze wskazaniem lokalizacji
bankomatu. W przypadku szkody w innej walucie – z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg
kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty,
w zakresie utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rozboju - dokumenty, które zgodnie z zasadami
przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i
godziny jej dokonania, lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne
oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia.
chyba że zgłaszający roszczenie jest osobą, która takich dokumentów nie posiada i na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać.
W uzasadnionych przypadkach Ubezpieczyciel może zażądać dostarczenia oryginałów lub potwierdzonych za
zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego lub jednostkę organizacyjną Ubezpieczyciela dokumentów o których
mowa powyżej i które będzie w stanie uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa
polskiego.
inne dokumenty.............................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 5 z 7

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Miejsce wypadku: ……………………………………………………………………. Data wystąpienia szkody:
……………………………………….……..
Krótki opis wypadku: (opis miejsca zdarzenia, rodzaj szkody, okoliczności, przyczyna)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Orientacyjna wysokość szkody:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do zawiadomienia załączam:
rachunki potwierdzające wysokość odszkodowania
inne dokumenty..............................................................................................................................................................
chyba że zgłaszający roszczenie jest osobą, która takich dokumentów nie posiada i na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać.
W uzasadnionych przypadkach Ubezpieczyciel może zażądać dostarczenia oryginałów lub potwierdzonych za
zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego lub jednostkę organizacyjną Ubezpieczyciela dokumentów o których
mowa powyżej i które będzie w stanie uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa
polskiego.
Ja, niżej podpisany/(a) informuję o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i zgadzam się, aby pisemne oświadczenie
lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego i opiekowali się nim oraz wszystkie inne wymagane dokumenty stanowiły
i tworzyły część niniejszej dokumentacji.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych
osobowych na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu moich danych
osobowych zawartych w niniejszym wniosku w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia.
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu,
są kompletne i prawdziwe.
Oświadczam, iż zostałem/(am) poinformowany/(na) o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul.
Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
2) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na
warunkach określonych w Warunkach grupowego ubezpieczenia Użytkowników Kart kredytowych Noble
Bank,
3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 6 z 7
4)
podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo
Ubezpieczeń Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w Warunkach grupowego ubezpieczenia
Użytkowników Kart kredytowych Noble Bank
Oświadczam, że wyrażam zgodę na (zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji niniejszego
wniosku ):

otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany
w niniejszym wniosku adres e-mail;

otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer telefonu.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
____________________________
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
_________________________________________
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
DANE PRZEDSTAWICIELA BANKU (OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ WNIOSEK):
Imię ......................................................................................
Nazwisko......................................................................................
Telefon............................................................
Adres:
................................................................................................................
_____________________
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
__________________________________
PODPIS PRZEDSTAWICIELA BANKU
(osoby zgłaszającej wniosek)
*) właściwe zaznaczyć;
Zgłoszenia szkód realizowane są za pośrednictwem Biura Obsługi Klienta pod numerami telefonów
wskazanymi poniżej:
1) 801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych
2) 71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych
Zgłoszenia szkód można dokonać również :
1) za pośrednictwem strony internetowej www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi Klienta,
2) za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: [email protected],
3) pisemnie na adres Ubezpieczyciela: ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
4) za pośrednictwem Ubezpieczającego.
W przypadku konieczności skorzystania ze świadczeń Assistance – kontakt telefoniczny z Centrum Pomocy pod
czynnym całą dobę pod numerem: (022) 205 50 79 podając co najmniej następujące dane:
a) PESEL (data urodzenia w przypadku obcokrajowców), imię i nazwisko, bądź inne dane pozwalające
dokonać identyfikacji zgłaszające zajście zdarzenia,
b) nr telefonu, pod którym możliwy jest kontakt z Ubezpieczonym,
c) krótki opis zaistniałego zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy,
d) inne informacje konieczne pracownikowi Centrum Pomocy do zorganizowania pomocy w ramach
świadczonych usług.
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł;
posiadające zezwolenie Ministra Finansów nr DU/2849/A/CG/94 z dnia 07.11.1994r. na
prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 7 z 7