RPOL_O_078_1305_01_Wniosek_pakiet uslug i produktow

Wniosek o pakiet usług i produktów Premium
Raiffeisen Bank Polska S.A. nie pobiera opłaty za rozpatrzenie wniosku
Po wypełnieniu – poufna bankowa
Miejsce na barcode
I. PakIet USŁUg I PrOdUktÓW PremIUm
Konto Osobiste / Lokacyjne
Konto Osobiste Premium
Pojedyncze
Wspólne
Konto Lokacyjne Plus Premium
Pojedyncze
Wspólne
Konto Osobiste A’vista
Pojedyncze
Wspólne
Rodzaj waluty:
USD
CHF
EUR
GBP
II. karta maStercard deBIt claSS & clUB
Dla Wnioskodawcy
Tak
Nie
Dla Współwnioskodawcy
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max. 25 znaków ze spacjami)
Tak
Nie
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max. 25 znaków ze spacjami)
Deklaracje ubezpieczeniowe
Wnioskodawca
1.
Współwnioskodawca
Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego “R-Twoja Karta bez Ryzyka” dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zawartej
pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20. Oświadczam, iż
otrzymałem/am Szczególne Warunki Ubezpieczenia Grupowego “R-Twoja Karta bez Ryzyka” dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. nr 173/2008 z dnia 16.06.2008, z którymi się zapoznałem/am.
Nie wyrażam zgody
Nie wyrażam zgody
W związku z powyższym:
2. Wyrażam zgodę na pobieranie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z rachunku karty, kwoty składki należnej, której wysokość określona jest w Tabeli oprocentowania, opłat, prowizji i limitów
transakcyjnych w Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna dla: Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego oraz limitu zadłużenia w Koncie Osobistym i przekazywania jej do UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. z tytułu zawartej Umowy Ubezpieczenia Grupowego “R-Twoja Karta bez Ryzyka” dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A.
3. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawniania UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i/lub UNIQA Software Services z siedzibą w Łodzi informacji niezbędnych przy obsłudze
ubezpieczenia wnioskowanej umowy karty i prowadzenie rachunku karty.
4. Zostałem/am poinformowany/a, że: w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową administratorem moich danych będzie również UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w
Łodzi, ul. Gdańska 132, moje dane osobowe będą zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcą danych będzie podmiot wskazany w
ustawie z dnia 22.05.2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, będę posiadał/a prawo do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
III. karta maStercard dO kOnta W eUr
Dla Wnioskodawcy
Tak
Nie
Dla Współwnioskodawcy
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max. 25 znaków ze spacjami)
Tak
Nie
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max. 25 znaków ze spacjami)
IV. PrzekazyWanIe WynagrOdzenIa na kOntO OSOBISte
Wnioskodawca
Tak
Nie
Współwnioskodawca
Tak
Nie
Proszę o przygotowanie formularza dyspozycji przelewu wynagrodzenia na Konto Osobiste
Proszę o przygotowanie formularza dyspozycji przelewu wynagrodzenia na Konto Osobiste
Tak
Tak
Nie
Proszę o przekazywanie wynagrodzenia
w całości
w wysokości:
Nie
Proszę o przekazywanie wynagrodzenia
,
lub procent:
%
w całości
w wysokości:
,
lub procent:
%
Nazwa i adres obecnego zakładu pracy
Nazwa
Nazwa
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Nr mieszkania
-
Miejscowość
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
-
Miejscowość
V. PŁatnOścI
Dla Wnioskodawcy
Proszę o ustanowienie listy odbiorców i/lub zleceń stałych zgodnie z załączonymi dyspozycjami
Proszę o kontakt telefoniczny w celu ustanowienia listy odbiorców i/lub zleceń stałych
na
telefon komórkowy
RPOL_O_078_1305_01
telefon domowy
telefon do pracy
*
w godzinach:
-
*
dwugodzinny przedział czasu, zawierający się w godzinach: 8:00 - 20:00
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pieknej 20, 00-549 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sadowego pod nr KRS 0000014540 przez Sad Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego, o nr NIP: 526-020-58-71, o nr REGON: 010000854, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00.
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 801 180 801*, 22 549 99 99 • www.raiffeisenpolbank.com
*Koszt połączenia według taryfy operatora.
VI. Pakiet Optymalnych Korzyści dla Konta Lokacyjnego
Dla Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na aktywację usługi Pakiet Optymalnych Korzyści
Tak
Nie
Automatyczne przekazywanie nadwyżek finansowych z wnioskowanego Konta Osobistego
,
Maksymalna kwota pozostająca na Koncie Osobistym
PLN
Przekazywanie nadwyżek na rachunek:
wnioskowane Konto Lokacyjne Plus
Uzupełnianie niedoborów finansowych (uzupełnianie salda) występujących na Koncie Osobistym
z rachunku:
wnioskowane Konto Lokacyjne Plus
Minimalna kwota występująca na Koncie Osobistym
,
PLN
VII. USŁUGI DODATKOWE
Internetowa platforma transakcyjna R-Dealer */**
Wnioskodawca
*
Tak
Współwnioskodawca
Nie
Tak
Nie
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania z internetowej platformy transakcyjnej R-Dealer oraz funkcjonalności R-Dealer mobile, dostępnej w serwisie bankowości mobilnej Mobilny Bank dla Klientów indywidualnych “Premium
Banking” i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu.
**
Usługa dostępna wyłącznie dla posiadaczy Konta Osobistego Comfort, Comfort Direct i Premium.
VIII. DANE OSOBOWE
Wnioskodawca
Pan
Pani
Współwnioskodawca
Nr Klienta
Nr Klienta
Imię (imiona)
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko panieńskie matki
Rezydent
Pan
Pani
Tak
Nie
Nazwisko panieńskie matki
Tak
Nie
Rezydent
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Data urodzenia
-
-
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
-
-
Miejsce urodzenia
Nr PESEL
Nr PESEL
Dowód osobisty (seria i nr)
Dowód osobisty (seria i nr)
Paszport (seria i nr)
Paszport (seria i nr)
NIP
-
-
-
NIP
-
-
-
Adres zamieszkania
Ulica, nr domu/mieszkania
Ulica, nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj
-
Miejscowość
-
Miejscowość
Kraj
Adres korespondencyjny (uzupełnić jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica, nr domu/mieszkania
Ulica, nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj
Kraj
Dane do kontaktu
Telefon domowy
+
Telefon domowy
+
Telefon komórkowy
+
Telefon komórkowy
+
Telefon do pracy
+
Telefon do pracy
+
Telefax
+
Telefax
+
E-mail
E-mail
IX. DODATKOWE DANE PODATKOWE DLA NIEREZYDENTÓW
(wypełnić tylko w przypadku gdy, Wnioskodawca lub Współwnioskodawca jest Nierezydentem. Podstawa prawna: Art. 42, ust. 2, pkt. 1 Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn. Zm.) i Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 11.12.2002 r. w sprawie określenia niektórych wzorów oświadczeń, deklaracji
i informacji podatkowych obowiązujących w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (Dz.U.z 2002 r. Nr 229, poz. 1914))
Imię ojca
Imię ojca
Imię matki
Imię matki
Numer identyfikacji Podatnika *
Numer identyfikacji Podatnika *
Rodzaj dokumentu
Rodzaj dokumentu
*
numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w państwie, w którym podatnik ma miejsce zamieszkania. W przypadku braku takiego numeru należy w tej pozycji podać numer posiadanego dokumentu
stwierdzającego tożsamość, uzyskany w tym państwie, a w pozycji poniżej jego rodzaj.
X. ELEKTRONICZNE KANAŁY DOSTĘPU
Aktywacja Centrum Telefonicznego
Aktywacja systemu bankowości internetowej R-Online oraz serwisu
bankowości mobilnej Mobilny Bank
Zamawiam
Tak*
Tak*/**
Nie
Nie
*** listy haseł jednorazowych
Aktywacja Centrum Telefonicznego
Aktywacja systemu bankowości internetowej R-Online oraz serwisu
bankowości mobilnej Mobilny Bank
Zamawiam
Tak*
Nie
Tak*/**
Nie
*** listy haseł jednorazowych
*
Oświadczam, że otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem świadczenia usług przez Raiffeisen Bank Polska S.A. za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu i akceptuję jego postanowienia.
**
Oznacza udostępnienie wyciągów w systemie bankowości internetowej R-Online
*** Możliwość zamówienia max. 3 list haseł jednorazowych dla serwisu bankowości mobilnej Mobilny Bank. Jedna lista zawiera 50 haseł jednorazowych.
XI. WYCIĄGI
Wyciąg elektroniczny
Wyciągi z wnioskowanego Konta/Kont, a także z innych istniejących Kont oraz konta karty
kredytowej, w których Wnioskodawca jest Posiadaczem i/lub Współposiadaczem, proszę:
*
przesyłać elektronicznie na adres e-mail Wnioskodawcy; lub
*/** przesyłać elektronicznie na adres e-mail Wnioskodawcy powiadomienie o dostępności
wyciągu w systemie bankowości internetowej R-Online
Wyciągi z wnioskowanego Konta/Kont, a także z innych istniejących Kont oraz konta karty
kredytowej, w których Współwnioskodawca jest Posiadaczem i/lub Współposiadaczem, proszę:
*
przesyłać elektronicznie na adres e-mail Współwnioskodawcy; lub
*/** przesyłać elektronicznie na adres e-mail Współwnioskodawcy powiadomienie o
dostępności wyciągu w systemie bankowości internetowej R-Online
Wyciąg papierowy
*** Oświadczam, że rezygnuję z otrzymywania wyciągów papierowych z wnioskowanego Konta/Kont oraz karty kredytowej. Jednocześnie rezygnuję z otrzymywania wyciągów z Kont
Osobistych/Lokacyjnych/A’vista oraz kart kredytowych, których Wnioskodawca jest głównym Posiadaczem.
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pieknej 20, 00-549 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sadowego pod nr KRS 0000014540 przez Sad Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego, o nr NIP: 526-020-58-71, o nr REGON: 010000854, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokosci PLN 2.207.461.050,00.
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 801 180 801*, 22 549 99 99 • www.raiffeisenpolbank.com
*Koszt połączenia według taryfy operatora.
Wyciągi z wnioskowanego Konta/Kont, a także z innych istniejących Kont oraz konta karty kredytowej, w których Wnioskodawca jest głównym Posiadaczem, proszę:
przesyłać pocztą na adres korespondencyjny Wnioskodawcy;
*
Wymaga podania adresu e-mail oraz potwierdzenia usługi zgodnie z treścią zawartą w wiadomości e-mail.
**
Wymaga aktywacji systemu bankowości internetowej R-Online.
***
Wnioskodawca nie może zrezygnować z otrzymywania wyciągów jeśli zawarł umowę o limit zadłużenia w koncie i nie zawarł umowy o świadczenie usług za pośrednictwem systemu bankowości internetowej R-Online.
XII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCÓW
1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych oraz informacji stanowiących tajemnicę bankową, wynikających z wnioskowanej Umowy Konta
Osobistego, Konta Lokacyjnego lub Umowy Karty do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ulicy Postępu 17a. Przyjmuję do wiadomości,
że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania.
2. Oświadczam, że upoważniam Bank do przekazywania wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową do First Data Polska S.A., MasterCard International, VISA Europe oraz VISA Inc.
w celu wykonywania Umowy Karty i wykonywania transakcji przy jej użyciu.*
3. Na podstawie art. 105 ust.4 d) Ustawy z dnia 29.08.1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe, Bank może – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. – przekazać do instytucji
finansowych, będącymi podmiotami zależnymi od banków informacje o zobowiązaniach powstałych z tytułu Umowy Konta Osobistego lub Umowy Karty, a związanych z wykonywaniem
czynności bankowych.
4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego, Lokat Terminowych i Umowy Karty w Raiffeisen Bank Polska S.A. i zobowiązuję się
do przestrzegania postanowień Regulaminu.
5. W związku z zawarciem Umowy Konta, zwanej dalej Umową, oświadczam, że poddaję się egzekucji w trybie określonym w art. 97 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tj.
egzekucji wszczętej przez Raiffeisen Bank Polska S.A. na podstawie bankowego tytułu egzekucyjnego), do łącznej wysokości zadłużenia wraz z odsetkami i innymi kosztami istniejącego w
dniu rozwiązania danej Umowy, jednakże do kwoty nie większej niż 10 000 PLN należności wynikającej z Umowy. Do tej kwoty Bank może wystawić bankowy tytuł egzekucyjny. Egzekucja
obejmuje należności Banku wynikające z Umowy wraz z kosztami sądowymi związanymi z nadaniem bankowemu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności oraz wszelkimi innymi
kosztami. Bank może wystąpić o nadanie klauzuli wykonalności bankowemu tytułowi egzekucyjnemu w terminie do 2 lat liczonych od dnia rozwiązania Umowy.
6. Oświadczam, że otrzymałem/am Informację o skutkach oświadczenia o poddaniu się egzekucji oraz o zasadach wystawiania bankowego tytułu egzekucyjnego.
7. Wnioskodawca/Współwnioskodawca oświadcza, że podane we wniosku informacje w tym dane osobowe: nazwiska, numery dokumentów tożsamości, adresy: korespondencyjny oraz
zamieszkania, a także numery telefonów, zwane dalej Danymi osobowymi, są aktualne. Jeżeli Wnioskodawca/Współwnioskodawca jest już Klientem Banku z tytułu jakichkolwiek umów
zawartych przed dniem złożenia niniejszego Wniosku/Formularza, i wskazane poprzednio Dane osobowe są inne niż podane powyżej, Wnioskodawca/Współwnioskodawca oświadcza,
że począwszy od dnia zawarcia wnioskowanej Umowy, Dane osobowe wskazane w niniejszym Wniosku zastępują dane osobowe uprzednio podane w zawartych umowach. Wnioskodawca/
Współwnioskodawca upoważnia Bank do dokonania zmian dotychczasowych Danych osobowych na dane podane powyżej.
8. Niniejszym wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank w postaci jawnej (tj. bez szyfrowania) informacji związanych z usługami świadczonymi przez Raiffeisen Bank Polska S.A., a w
szczególności dokumentów zawierających dane stanowiące tajemnice bankową, za pośrednictwem telefaksu lub poczty elektronicznej na numer telefaksu/adres poczty elektronicznej
oznaczony powyżej.
9. Niniejszym wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli związanych z wykonywaniem czynności bankowych w formie elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu,
tj. systemu bankowości internetowej R-Online, serwisu bankowości mobilnej Mobilny Bank, Centrum Telefonicznego i innych udostępnionych przez Bank, w tym między innymi na zawieranie
umów w zakresie produktów i usług oferowanych przez bank, w szczególności dotyczących rachunków bankowych, wydawania i obsługi kart płatniczych, czynności biura maklerskiego,
pośrednictwa ubezpieczeniowego. Zostałem poinformowany, że zasady oraz skutki składania oświadczeń w formie elektronicznej są zgodne z określonymi w art. 7 Prawa bankowego oraz
artykule 13 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi i są szczegółowo określone w Regulaminie świadczenia usług za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu dla Klientów
indywidualnych, a także w regulaminach poszczególnych usług bankowych.
10. Oświadczam, że w przypadku, gdy wartość dokonanych transakcji oraz obciążeń konta opłatami i prowizjami przekroczy wartość środków zgromadzonych na koncie (przekroczenie),
zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu kwoty przekroczenia. Spłaty dokonam poprzez wpłatę kwoty przekroczenia na konto.
Wnioskodawca
Współwnioskodawca
11. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie do mnie przez Bank,
za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu, informacji handlowych związanych
z oferowanymi przez Bank produktami bankowymi.
12. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie do mnie przez Bank,
za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu, informacji handlowych związanych
z oferowanymi przez Bank produktami bankowymi.
Nie wyrażam zgody
Nie wyrażam zgody
13. Po zapoznaniu się z treścią kompletnie wypełnionego wniosku potwierdzam, że podane dane są prawdziwe i w związku z tym nie zgłaszam zastrzeżeń co do treści sporządzonego wniosku.
*
Dotyczy osób wnioskujących o wydanie karty debetowej
Data
-
-
Miejscowość
Data
Podpis Wnioskodawcy
-
-
Miejscowość
Podpis Współwnioskodawcy
XIII. UWAGI I ADNOTACJE BANKU
Produkt
Numer rachunku
Informacje Przedstawiciela Banku
Konto Osobiste
Data złożenia wniosku
Konto Lokacyjne Plus
Imię i nazwisko Przedstawiciela Banku
Konto A’vista w walucie USD
Oświadczam, iż Wnioskodawca/Współwnioskodawca
przedstawił/przedstawili oryginał/oryginały swojego/
swoich dokumentu/dokumentów tożsamości.
Potwierdzam zgodność danych Klienta/Klientów
na Wniosku z danymi z dokumentu/dokumentów
Klienta/Klientów. Oświadczam, iż podpis/podpisy
Klienta/Klientów został/zostały złożony/złożone w mojej
obecności.
Konto A’vista w walucie EUR
Konto A’vista w walucie CHF
Konto A’vista w walucie GBP
-
-
Numer Przedstawiciela Banku
Podpis Przedstawiciela Banku
Uwagi
Obowiązuje od 13.05.2013 r.
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pieknej 20, 00-549 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sadowego pod nr KRS 0000014540 przez Sad Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego, o nr NIP: 526-020-58-71, o nr REGON: 010000854, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00.
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 801 180 801*, 22 549 99 99 • www.raiffeisenpolbank.com
*Koszt połączenia według taryfy operatora.