Formularz rekrutacyjny - studia II stopnia Logistyka w transporcie

NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II - GO STOPNIA
(MAGISTERSKIE)
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2016/2017.
Warunkiem utworzenia poszczególnych ścieżek kształcenia jest zebranie min. 60 osobowej grupy.
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę. Uprzedza się o
odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
ŚCIEŻKI
Logistics in Transport / ECONOMICS
KSZTAŁCENIA: Logistyka w transporcie / Ekonomia
A.
PŁEĆ: *

KOBIETA

DANE PERSONALNE
MĘŻCZYZNA
OBYWATELSTWO:
PESEL:
NARODOWOŚĆ (tylko dla
obcokrajowców)
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
MIEJSCE URODZENIA:
KRAJ URODZENIA:
DRUGIE IMIĘ:
DATA URODZENIA
(DD-MM-YYYY):
POCHODZENIE (tylko dla
-
-
-
-
obcokrajowców):
IMIĘ OJCA:
IMIĘ MATKI
NAZWISKO PANIEŃSKIE
SERIA I NR DOWODU
OSOBISTEGO (LUB PASZPORTU)
DATA WYDANIA
(DD-MM-YYYY):
PASZPORTEM MOGĄ SIĘ LEGITYMOWAĆ TYLKO OBCOKRAJOWCY
KRAJ WYDANIA
PASZPORTU
ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY:
Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym
Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _________________________________
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
B.
ADRES KORESPONDENCYJNY
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA )
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
POCZTA
POCZTA
POWIAT
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
TELEFON
E-MAIL
E-MAIL
D.
E.

C.
ADRES ZAMIESZKANIA
 MIASTO
Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)………………
 WIEŚ
CZY POSIADASZ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. JEŻELI TAK, TO DO PODANIA PROSZĘ DOŁĄCZYĆ
 TAK
 NIE
STOSOWNE ORZECZENIE. *
MIEJSCE ZAMIESZKANIA *

Niesłyszący i
słabosłyszący
F.

Niewidomy i
słabowidzący
Z dysfunkcją ruchu chodzący

UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
Z dysfunkcją ruchu niechodzący
G.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
(NP.ZESPÓŁ SZKÓŁ):

Inny rodzaj
niepełnosprawności
UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
NAZWA UCZELNI:
TYP SZKOŁY
MIEJSCOWOŚĆ:
(Np. LO, LT, LZ, TM, LE):
ADRES SZKOŁY
(ULICA, KOD POCZTOWY):
ŚREDNIA OCEN Z TOKU
STUDIÓW:
MIEJSCOWOŚĆ:
ROK UKOŃCZENIA:
ROK i MIEJSCE UKOŃCZENIA:
DATA WYSTAWIENIA
DYPLOMU (DD-MM-YYYY):
NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
KIERUNEK:
DATA WYSTAWIENIA
ŚWIADECTWA (DD-MM-YYYY):
SPECJALNOŚĆ:
OCENA Z
DYPLOMU:
NUMER
DYPLOMU:
TYTUŁ NAUKOWY:
H.
KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU (wypełniają TYLKO obcokrajowcy) *
NUMER KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ
STAŁEGO POBYTU
DATA WYDANIA KARTY
KRAJ WYDANIA KARTY
ORGAN WYDANIA KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA
TAK

NIE

(DD-MM-YYYY)
I.
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY:
J.
CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: *
K.
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE (np.: taniec, fotografia, podróże, itp.)
 TAK
 NIE

TAK
-
NIE

-
Jeśli tak, to jakie ?
DO PODANIA DOŁĄCZAM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kserokopię świadectwa dojrzałości oraz świadectwa ukończenia szkoły
średniej. (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów).
2 aktualne, kolorowe fotografie o wymiarach 35x 45 mm (białe tło, ciemne
okrycie).
Średnią ocen z toku studiów, potwierdzona przez dziekanat,
Kserokopię suplementu do dyplomu, (Oryginał lub odpis do wglądu przy
składaniu dokumentów).
Kserokopię odpisu dyplomu ukończenia wyższych studiów zawodowych.
(Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów).
Zgodę Dziekana właściwego wydziału WSIiZ wraz z ustalonymi różnicami
programowymi
Ksero dowodu osobistego ( lub paszportu – dla obcokrajowców), oryginał do
wglądu.
Kserokopię pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej wniesionego na
konto: PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH
DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA
ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I
POWIADOMIEŃ ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ
UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI
O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
..................................................................................................................
PODPIS KANDYDATA
PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O3.2017 R. WPŁACONE WPISOWE
NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE.
Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2017r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”