FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II

NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II - GO STOPNIA
(MAGISTERSKIE)
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2015/2016.
Warunkiem uruchomienia danego kierunków i formy studiów jest zebranie min. 60 osobowej grupy.
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
KIERUNKI STUDIÓW
*
Fizjoterapia (tylko studia niestacjonarne) - profil praktyczny
FORMA STUDIÓW *
*
Informatyka- profil ogólnoakademicki
PREFEROWANY WYBÓR SPECJALNOŚCI.
WYBORU SPECJALNOŚCI DOKONUJESZ NA 1 SEMESTRZE STUDIÓW.
WARUNKIEM URUCHOMIENIA DANEJ SPECJALNOŚCI JEST ZEBRANIE ODPOWIEDNIEJ LICZBY OSÓB.
 STACJONARNE
 NIESTACJONARNE
Informatyka
architektura usług internetowych
*
inżynieria produkcji oprogramowania
*
sieci i bezpieczeństwo - CISCO
*
grafika w rozrywce cyfrowej
*
systemy informatyczne w zarządzaniu
*
A.
PŁEĆ *

KOBIETA

OBYWATELSTWO
DANE PERSONALNE
MĘŻCZYZNA
PESEL
NARODOWOŚĆ (tylko dla
obcokrajowców)
NAZWISKO
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO PANIEŃSKIE
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
KRAJ POCHODZENIA
(DD-MM-YYYY)
-
-
-
-
KRAJ URODZENIA
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
(LUB PASZPORTU)
PASZPORTEM MOGĄ SIĘ LEGITYMOWAĆ TYLKO OBCOKRAJOWCY
DATA WYDANIA DOWODU
OSOBISTEGO (LUB
PASZPORTU)
KRAJ WYDANIA
PASZPORTU
ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY
Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym
Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
B.
D.
E.

C.
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA )
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
POCZTA
POCZTA
POWIAT
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
TELEFON
E-MAIL
E-MAIL
 MIASTO
Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)………………
 WIEŚ
CZY POSIADASZ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI? JEŻELI TAK, TO DO PODANIA PROSZĘ DOŁĄCZYĆ
 TAK
 NIE
STOSOWNE ORZECZENIE. *
MIEJSCE ZAMIESZKANIA *

Niesłyszący i
słabosłyszący
F.

Niewidomy i
słabowidzący

Z dysfunkcją ruchu chodzący
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
G.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY (NP.ZESPÓŁ
SZKÓŁ)

Z dysfunkcją ruchu niechodzący
Inny rodzaj
niepełnosprawności
UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
NAZWA UCZELNI
TYP SZKOŁY
MIEJSCOWOŚĆ
(Np. LO, LT, LZ, TM, LE)
ADRES SZKOŁY
(ULICA, KOD POCZTOWY)
ŚREDNIA OCEN Z TOKU
STUDIÓW
MIEJSCOWOŚĆ
ROK UKOŃCZENIA
ROK i MIEJSCE UKOŃCZENIA
DATA WYSTAWIENIA
DYPLOMU (DD-MM-YYYY)
NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI
KIERUNEK
DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA
OCENA Z
DYPLOMU
NUMER
DYPLOMU
SPECJALNOŚĆ
(DD-MM-YYYY)
TYTUŁ NAUKOWY
H.
KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU (wypełniają TYLKO obcokrajowcy) *
NUMER KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ
STAŁEGO POBYTU
DATA WYDANIA KARTY
KRAJ WYDANIA KARTY
ORGAN WYDANIA KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA
TAK

NIE

(DD-MM-YYYY)
I.
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY:
J.
CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: *
K.
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE (np.: taniec, fotografia, podróże, itp.)
 TAK
 NIE

TAK
-
NIE

-
Jeśli tak, to jakie ?
DO PODANIA DOŁĄCZAM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kserokopię świadectwa dojrzałości oraz świadectwa ukończenia szkoły średniej. (Oryginał lub odpis do wglądu
przy składaniu dokumentów).
2 aktualne, kolorowe fotografie o wymiarach 35x 45 mm (białe tło, ciemne okrycie).
Średnią ocen z toku studiów, potwierdzona przez dziekanat,
Kserokopię suplementu do dyplomu, (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów).
Kserokopię odpisu dyplomu ukończenia wyższych studiów zawodowych. (Oryginał lub odpis do wglądu
przy składaniu dokumentów).
Zgodę Dziekana właściwego wydziału WSIiZ wraz z ustalonymi różnicami
programowymi (dotyczy kandydatów, którzy kontynuują naukę na kierunku innym niż na studiach I stopnia).
Ksero dowodu osobistego ( lub paszportu – dla obcokrajowców), oryginał
do wglądu.
Zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy –wymagane jest od kandydatów ubiegających się
o przyjęcie na Fizjoterapię. Zaświadczenie powinno być ważne na okres trwania studiów wraz z adnotacją
na zaświadczeniu o wybranym kierunku. Zaświadczenie powinno być wystawione w roku bieżącym.
Kserokopię pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej wniesionego
na konto: PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH
DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA
ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I
POWIADOMIEŃ ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ
UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI
O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
..................................................................................................................
PODPIS KANDYDATA
Studenci kierunków medycznych (Fizjoterapia) mają obowiązek przedstawić
(lub w trakcie pierwszego roku studiów dostarczyć) zaświadczenie o szczepieniu
przeciwko WZW typu B.
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O3.2016 R. WPŁACONE WPISOWE
NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE.
Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2016r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”