OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z POMOCY SPOŁECZNEJ

Pszów, dnia
.
(Imię iNazwisko wnioskodawcy)
(Adres zamieszkania)
Oświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych wypłacanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej
dla osób składających wniosek o przyznanie
stypendium szkolnego
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia
wniosku o przyznanie stypendium szkolnego (sierpień
r.)
1. korzystałem* /2. nie korzystałem*
ze świadczeń pieniężnych
w formie*:
wypłacanych
przez Ośrodek Pomocy Społecznej
w Pszowie
- zasiłek okresowy
- zasiłek stały
Pouczenie:
Zgodnie z art. 233 § 1 kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Podpis składającego
* Niepotrzebne
skreślić