Oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy

Grębocice, dnia .........................................
………………………………………
(Imię i Nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………..
........................................................
(Adres zamieszkania )
Oświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej dla osób
składających wniosek o przyznanie
stypendium szkolnego
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia
wniosku o przyznanie stypendium szkolnego (sierpień …………….r.)
1.
korzystałem (podać rodzaj pomocy – kwota) / 2. nie korzystałem (przy zakreśleniu odp. 2 wpisać
poniżej
„0”)
_______________________________________________
(Zaznaczyć właściwe)
ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej j.n:
-
………………………………………………………………- kwota………………………….
……………………………………………………………...- kwota…………………………..
………………………………………………………………- kwota………………………….
………………………………………………………………- kwota………………………….
………………………………………………………………- kwota………………………….
………………………………………………………………- kwota………………………….
Pouczenie:
Zgodnie z art. 233 § 1 kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................
Podpis składającego