WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM 2014/2015
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Miejsce zamieszkania
Telefon
1. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na:
Imię i nazwisko ucznia
…………………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia
……………………………………………………………………………………………….......
Adres stałego zameldowania ucznia
…………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………….......
PESEL
……………………………………………………………………………………………….......
Nazwa i adres szkoły
……………………………………………………………………………………………….......
Klasa
……………………………………………………………………………………………...........
2. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej
Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie w
szczególności, gdy w rodzinie występuje:
(wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu)
 bezrobocie
……………………………………………………………………………………….......
 niepełnosprawność
…………………………………………………………………………………………...
 ciężka i długotrwała choroba
…………………………………………………………………………………………...
 wielodzietność
…………………………………………………………………………………………...
 brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych
…………………………………………………………………………………………...
 alkoholizm lub narkomania
…………………………………………………………………………………………...
 rodzina niepełna
…………………………………………………………………………………………...
 wystąpiło zdarzenie losowe
…………………………………………………………………………………………...
3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy.
We wspólnym gospodarstwie pozostają niżej wymienione osoby:
1) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
2) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
3) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
4) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
5) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
6) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
7) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
8) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
9) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
10) Imię i nazwisko, PESEL
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
…………………………………………………………………………………………..
4. Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku stanowiły:
1) wynagrodzenie za pracę ……………………………………………………………..zł.
2) zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego …………………………………...zł.
3) zasiłek pielęgnacyjny ………………………………………………………………...zł.
4) specjalny zasiłek opiekuńczy ………………………………………………………...zł.
5) świadczenie pielęgnacyjne …………………………………………………………...zł.
6) zasiłek stały z pomocy społecznej ……………………………………………………zł.
7) zasiłek okresowy z pomocy społecznej ………………………………………………zł.
8) emerytury,
renty
inwalidzkie
i
rodzinne
……………………………………………...zł.
9) alimenty lub świadczenia z funduszu alimentacyjnego ……………………………...zł.
10) zasiłek dla bezrobotnych ……………………………………………………………..zł.
11) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej ………………………………….zł.
12) dodatek mieszkaniowy, energetyczny ……………………………………………… zł.
13) inne dochody …………………………………………………………………………zł.
5. Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie
zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wyniosły
…………………., co w przeliczeniu na …………. osób, stanowiło ………………..
miesięcznie netto na osobę.
6. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie:
 Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w
tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach
planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza
szkołą, a w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, tanecznych,
komputerowych, na basenie i innych,
 Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup
podręczników,
lektur
szkolnych,
encyklopedii,
słowników,
programów
komputerowych, artykułów szkolnych i innych pomocy naukowych, stroju, obuwia
sportowego i innego wymaganego przez szkołę oraz innych pomocy niezbędnych do
udziału w obowiązkowych i dodatkowych zajęciach edukacyjnych,
 Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki
poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy
kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów
pracowników służb społecznych.
7. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych
(jeżeli tak – wskazać jakie oraz kwotę otrzymywanego stypendium, jeżeli nie – wpisać
nie otrzymuje)
………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………...
8. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego
powiadomienia organu przyznającego stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę jego przyznania.
9. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie
pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z
przyznaniem stypendiów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.).
11. Art. 233§1 Kodeksu Karnego: „ Kto składając zeznania mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3.”
12. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodów
(netto) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku ucznia, którego
rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej przekłada się
zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy
społecznej.
Rumia, dnia ……………………
…………………………….
czytelny podpis
INFORMACJA
1. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2014/2015 można składać w
terminie od dnia 04.08.2014r. do dnia 15.09.2014r.
2. Osoby, które nabędą uprawnienia do stypendium szkolnego są zobowiązane do wydatkowania
przyznanego świadczenia zgodnie z jego przeznaczeniem tj. na zakup podręczników, lektur
szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych, artykułów szkolnych i
innych pomocy naukowych, a także odzieży i obuwia sportowego oraz innych pomocy
niezbędnych do udziału w obowiązkowych i dodatkowych zajęciach edukacyjnych.
3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym będzie realizowana poprzez zwrot
poniesionych wydatków zgodnych z wydaną decyzja administracyjną rodzicom,
opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom, po przedstawieniu odpowiednich
rachunków lub faktur, poprzez wypłatę gotówkową w placówce pocztowej wskazanej w
decyzji administracyjnej lub przelewem na wskazany bankowy rachunek
oszczędnościowo – rozliczeniowy.


Wypłata za I półrocze roku szkolnego 2014/2015 w okresie od dnia 01.09.2014r. do dnia
31.12.2014r. nastąpi od miesiąca listopada 2014 do 30 grudnia 2014r. po przedłożeniu
faktur, rachunków do dnia 15.12.2014r. posiadających datę sprzedaży w okresie, na
który przyznano stypendium.
Wypłata za II półrocze roku szkolnego 2014/2015 w okresie od dnia 01.01.2015r. do dnia
30.06.2015r. nastąpi od miesiąca maja 2015r. do 30 lipca 2015r. po przedłożeniu faktur,
rachunków do dnia 07.07.2015r. posiadających datę sprzedaży w okresie, na który
przyznano stypendium.
Otrzymałam/em do wiadomości
……………………………
/data i podpis/
Proszę o wypłatę przyznanego stypendium szkolnego:
w urzędzie pocztowym
[ ]
przekazem pocztowym
[ ]
na rachunek bankowy w banku …………………………………………………………………………
………………………………
/podpis/