Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM 2013/2014
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Miejsce zamieszkania
Telefon
1. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na:
Imię i nazwisko ucznia
.....................................................................................................................................................
Data urodzenia
.....................................................................................................................................................
Adres stałego zameldowania ucznia
.....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ucznia
.....................................................................................................................................................
Pesel
.....................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły
………………………………………………………………………….………………………
Klasa
.....................................................................................................................................................
2.
Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej
Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie
w szczególności, gdy w rodzinie występuje:
(wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu)
 bezrobocie
.....................................................................................................................................................
 niepełnosprawność
.....................................................................................................................................................
 ciężka lub długotrwała choroba
.....................................................................................................................................................
 wielodzietność
.....................................................................................................................................................
 brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych
.....................................................................................................................................................
 alkoholizm lub narkomania
.....................................................................................................................................................
 rodzina niepełna
.....................................................................................................................................................
 wystąpiło zdarzenie losowe
.....................................................................................................................................................
3.
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy.
We wspólnym gospodarstwie pozostają niżej wymienione osoby:
1) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
....................................................................................................................................................
2) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
.....................................................................................................................................................
3) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
.....................................................................................................................................................
4) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia/nauki
....................................................................................................................................................
5) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
.....................................................................................................................................................
6) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
....................................................................................................................................................
7) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
......................................................................................................................................................
8) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
……..............................................................................................................................................
9) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
……..............................................................................................................................................
10) imię i nazwisko pesel
pokrewieństwo
miejsce zatrudnienia /nauki
......................................................................................................................................................
4. Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku stanowiły:
1) wynagrodzenie za pracę.............. ................................................................................zł.
2) zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego........................................................zł.
3) zasiłek pielęgnacyjny...................................................................................................zł.
4) specjalny zasiłek opiekuńczy ………………………………………………………..zł.
5) świadczenie pielęgnacyjne...........................................................................................zł.
6) zasiłek stały z pomocy społecznej...............................................................................zł.
7) zasiłek okresowy z pomocy społecznej.......................................................................zł.
8) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne......................................................................zł.
9) alimenty lub świadczenia z funduszu alimentacyjnego ..............................................zł.
10) zasiłek dla bezrobotnych.............................................................................................zł.
11) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...................................................zł.
12) dodatki mieszkaniowe..................................................................................................zł.
13) inne dochody................................................................................................................zł.
5. Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie
zamieszkujących
i
prowadzących
wspólne
gospodarstwo
domowe
wynosiły...................., co w przeliczeniu na ............. osób, stanowiło ......................
miesięcznie netto na osobę.
6. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie:
 całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu
nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
a
w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, tanecznych, komputerowych, na
basenie i innych,
 pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup
podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych,
artykułów szkolnych i innych pomocy naukowych, stroju, obuwia sportowego i innego
wymaganego przez szkołę oraz innych pomocy niezbędnych do udziału w obowiązkowych i
dodatkowych zajęciach edukacyjnych,
 całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb
społecznych.
7. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
(jeżeli tak – wskazać jakie oraz kwotę otrzymywanego stypendium;
jeżeli nie – wpisać nie otrzymuje)
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8.
9.
10.
11.
12.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia
organu przyznającego stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę jego
przyznania.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego
stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z przyznawaniem stypendiów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „ Kto składając zeznania mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodów
(netto) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku ucznia, którego
rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej przedkłada się
zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy
społecznej.
Rumia, dnia ...................................
..............................
czytelny podpis
INFORMACJA
1) Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014 można składać
w terminie od dnia 01.08.2013 r. do dnia 16.09.2013 r.
2) Osoby, które nabędą uprawnienia do stypendium szkolnego są zobowiązane do
wydatkowania przyznanego świadczenia zgodnie z jego przeznaczeniem tj. na zakup
podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych,
artykułów szkolnych i innych pomocy naukowych, a także odzieży i obuwia sportowego
oraz innych pomocy niezbędnych do udziału w obowiązkowych i dodatkowych zajęciach
edukacyjnych.
3) Pomoc materialna o charakterze socjalnym będzie realizowana poprzez zwrot
poniesionych wydatków zgodnych z wydaną decyzją administracyjną rodzicom,
opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom, po przedstawieniu odpowiednich
rachunków lub faktur, poprzez wypłatę gotówkową w placówce pocztowej
wskazanej w decyzji administracyjnej lub przelewem na wskazany bankowy
rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy.
•
•
Wypłata za I półrocze roku szkolnego 2013/2014 w okresie od dnia 01.09.2013 r. do dnia
31.12.2013 r. nastąpi od miesiąca listopada 2013 r. do 15 grudnia 2013 r,
po
przedłożeniu faktur, rachunków posiadających datę sprzedaży w okresie, na który
przyznano stypendium.
Wypłata za II półrocze roku szkolnego 2013/2014 w okresie od dnia 01.01.2014 r. do
dnia 30.06.2014 r. nastąpi od miesiąca maja 2014 r. do 30 lipca 2014 r. po przedłożeniu
faktur, rachunków posiadających datę sprzedaży w okresie, na który przyznano
stypendium.
otrzymałem/am do wiadomości
……………………………….
/data i podpis/
Proszę o wypłatę przyznanego stypendium szkolnego:
w urzędzie pocztowym
[
]
przekazem pocztowym
[
]
na rachunek bankowy w banku ……………………………………………………………………………….
………………………………..
/podpis/