__ __ __ __ __ __ __ __ Inny

WZÓR FORMULARZA
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OD
WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE GMINY PROSZOWICE
Dzień-Miesiąc-Rok
__ __
Podstawa prawna
__ __
__ __ __ __
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (tekst jednolity: Dz.U.2013r. poz. 1399 –ze zmianami)
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości
zamieszkałych położonych na terenie Gminy Proszowice
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia w którym
nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Urząd Gminy i Miasta Proszowice ul. 3 Maja 72, 32-100 Proszowice
Burmistrz Gminy i Miasta Proszowice, ul. Maja 72, 32-100
Proszowice
Składający
Termin składania
Miejsce składania
Nazwa i adres organu, do
którego należy złożyć
deklarację
CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 pierwsza deklaracja
 nowa deklaracja (zmiana danych)
 korekta deklaracji
Data zaistnienia zmiany (dzień, miesiąc, rok) __ __ __ __ __ __ __ __
RODZAJ PODMIOTU (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Właściciel nieruchomości
 Współwłaściciel
 Najemca, dzierżawca
 Użytkownik wieczysty
 Zarządca nieruchomości wspólnej
 Inny
DANE IDENTYFIKACYJNE - OSOBA FIZYCZNA
Nazwisko
Imię
PESEL
Nr telefonu *
Adres e-mail
DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJA ODPADY
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
ADRES DO KORESPONDENCJI – jeżeli jest inny niż adres nieruchomości
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1
Kod pocztowy
Poczta
Adres e-mail
DANE IDENTYFIKACYJNE -POZOSTAŁE PODMIOTY
Nazwisko i imię/pełna nazwa
Nazwa skrócona
NIP/PESEL
Adres e-mail
Nr telefonu*
Osoby upoważnione do reprezentowania, podstawa umocowania, sposób reprezentacji
OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB:1)

selektywny
 zmieszany
OPŁATA ZA ODBIERANIE I ZAGOSPODAROWNIE ODPADÓW KOMUNALNYCH
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Proszowicach
……………….. zł/miesiąc
w sprawie ustalenia stawki opłaty 2)
Ilość osób zamieszkujących nieruchomość
..…………
3)
Ilość osób uprawnionych do korzystania ze zwolnienia
…………..
Należność do zapłaty4)
………………… zł
Słownie: ………………………………………………………………………………………………….………………………
Liczba załączników …………….. szt
Data
Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz.
1619 – z późn. zm.)
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie
z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji
właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
2
1)
2)
3)
4)
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli w zakresie zgodności z Regulaminem
Utrzymania Czystości i Porządku na terenie Gminy i Miasta Proszowice.
Stawki opłat określone są w uchwale Rady Miejskiej w Proszowicach w sprawie ustalenia stawek
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku wyboru metody selektywnego
zbierania odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną, a w przypadku nie prowadzenia
selektywnej zbiórki opłatę podwyższoną.
W przypadku korzystania ze zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w części dotyczącej
gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004
r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. 2015 r. poz. 163 z późn. zm.) lub rodziny wielodzietne, o
których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.U. 2014 r. poz. 1863 ze zmianami) na zasadach określonych w odrębnej uchwale należy podać liczbę osób
uprawnionych do korzystania ze zwolnienia oraz wypełnić załącznik nr 2 do uchwały w sprawie
wzoru deklaracji
Należność do zapłaty należy obliczyć mnożąc stawkę opłaty przez ilość osób zamieszkujących
nieruchomość. Dla osób uprawnionych do zwolnień uwzględnić zwolnienia oraz wykazać te osoby
w załączniku nr 2 do uchwały w sprawie wzoru deklaracji.
* Wyrażam zgodę na otrzymywanie powiadomień za pomocą komunikatorów SMS
3