OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY do świadczeń rodzinnych
Transkrypt
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY do świadczeń rodzinnych
Wodzisław Śl. dnia………………………. ………………………………….. nazwisko i imię ………………………………….. miejsce zamieszkania ………………………………….. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY do świadczeń rodzinnych Na podstawie art.75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, świadomy odpowiedzialności karnej, zgodnie z art.233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym postępowaniu nieprawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych poniżej : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdzam, iż zapoznałem się z treścią oświadczeń podpisanych przeze mnie we wniosku/ach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych. Zapoznałem się z treścią pouczeń zawartych we wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych. Posiadam / nie posiadam stałego / czasowego zameldowania na terenie innej gminy. Drugi rodzic dziecka posiada / nie posiada stałego / czasowego zameldowania na terenie innej gminy. Posiadam / nie posiadam gospodarstwa rolnego. Złożyłem / nie złożyłem wniosku o przyznanie świadczeń rodzinnych w innej instytucji. Pracuję/nie pracuję i jestem / nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy. Pracuję / nie pracuję w tym samym zakładzie pracy co w 2011r. Członkowie rodziny pracują / nie pracują w tym samym zakładzie pracy co w 2011r. Członkowie rodziny pracowali ( pracują) / nie pracowali ( nie pracują) za granicą. Oświadczam jednocześnie, że jest mi znana treść: art.233 § 1-3 i § 6 Kodeksu karnego: „art.233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2.Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. § 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. § 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej”. Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Wodzisławiu Śl. Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany o: 1) adresie i pełnej nazwie administratora danych, 2) celu zbierania danych oraz o odbiorcach tych danych, 3) prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, 4) o dobrowolności, albo obowiązku podania danych. ___________________________________ podpis osoby przyjmującej oświadczenie ____________________________________ podpis osoby składającej oświadczenie OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana(y), pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (tekst jednolity Dz. U. z 1997r Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), zgodnie z którym ten kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. – oświadczam, iż zamieszkuję pod adresem: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….…………………………........................................... ………………………………………………………………………………………….…………………………... Zgodnie z art. 41 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 267), zobowiązuję się zawiadomić organ administracji o każdej zmianie swego adresu. Zostałem poinformowana(y), iż w razie zaniedbania obowiązku określonego w art. 41 § 1 doręczenie korespondencji pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny (art. 41 § 2 KPA). Wedle art. 40 w/w ustawy Strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika do doręczeń. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Stronę należy o tym pouczyć przy pierwszym doręczeniu. Strona powinna być również pouczona o możliwości złożenia odpowiedzi na pismo wszczynające postępowanie i wyjaśnień na piśmie oraz o tym, kto może być ustanowiony pełnomocnikiem. Pełnomocnikiem może być osoba fizyczna zdolna do czynności prawnych. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu. ___________________________________ podpis osoby przyjmującej oświadczenie ____________________________________ podpis osoby składającej oświadczenie Zwracam się z prośbą o przekazanie świadczeń rodzinnych na konto: w ..………………………………………………… ……………………………………………………................. nr rachunku………………………………………………………………………….……..…………................… właściciel rachunku………………….……………………………………………….………..……..................… współwłaściciel rachunku ………………………..……………………………………………...….................... osoba upoważniona ………………………………………………………………………………...................… …………………………………… (data i podpis osoby składającej oświadczenie)