17 Część nr 1 – płyny infuzyjne z dwoma niezależnymi portami 1. 2

Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Załącznik nr 1
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 1 – płyny infuzyjne z dwoma niezależnymi portami
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
3
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Aqua pro injectione: płyn infuzyjny w dawce: 100ml,
opakowanie stojące, z dwoma niezależnymi portami,
bez lateksu, bez PCV i DEHP [op. zawiera 1,0 szt.]
Aqua pro injectione: płyn infuzyjny w dawce: 500ml,
opakowanie stojące, z dwoma niezależnymi portami,
bez lateksu, bez PCV i DEHP [op. zawiera 1,0 szt.]
Glucosum 5% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
50mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 100ml]
Glucosum 5% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
50mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 250ml]
Glucosum 5% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
50mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml]
op
9000
op
30000
op.
10000
op.
1000
op.
30000
Glucosum 10% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
100mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 100ml]
op.
5500
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
( 11 x..%
VAT)
12
17
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
7.
Glucosum 10% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
100mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml]
op.
5500
8.
Glucosum 20% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
200mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 250ml].
op.
2000
9.
Glucosum 20% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
200mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml].
op.
2200
10.
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv.
(roztwór) w dawce: 9mg/ml , opakowanie
stojące, z dwoma niezależnymi portami bez
lateksu, bez PCV i DEHP [op. zawiera 1,0 poj.
100ml].
op.
36000
11.
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 250ml].
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 1000ml].
op.
7500
op.
3600
12.
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
18
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 2 – Płyny infuzyjne w opakowaniu bez portów
Lp.
1
1.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
2
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv.
(roztwór) w dawce: 9mg/ml , opakowanie
stojące, bez portów, tzw. "łysa główka"
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml].
3
op
4
Nazwa
handlowa, postać, dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji
netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
( 11 x..%
VAT)
12
14000
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
19
Wartość
pozycji
brutto
(poz12+13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Część nr 3 – płyny infuzyjne z dwoma niezależnymi portami. Akcesoria do aseptycznego sporządzania leków w systemie bezigłowym.
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
3
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Glucosum 5% w postaci inj. iv. (roztwór) w dawce:
50mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml ]
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 100ml ].
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 250ml].
op
1800
op
1200
op.
800
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml].
Natrium chloratum 0,9% w postaci inj. iv. (roztwór)
w dawce: 9mg/ml , opakowanie stojące, z dwoma
niezależnymi portami bez lateksu, bez PCV i DEHP
[op. zawiera 1,0 poj. 1000ml].
op.
600
op.
1700
Zatyczka do oznaczania i zabezpieczania portu
butelek typu Ecoflac, przez który dostrzyknięto lek,
sterylna, jednorazowego użytku, pakowana
pojedynczo w opakowanie typu blister. [op. zawiera
1,0 szt.]
op.
5000
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
( 11
x..%
VAT)
12
20
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+
13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
7.
Aparat/nasadka do pojemnika typu Ecoflac,
umożliwia bezpośrednie przeniesienie roztworu leku
z fiolki do pojemnika z płynem infuzyjnym, sterylny,
bez lateksu, wykonany z poliwęglanu, pakowany
pojedynczo w opakowanie typu blister [op. zawiera
1,0 szt.]
op.
5000
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł_______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł_______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
21
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 4 – Płyny krwiozastępcze
Lp.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
Nazwa
handlowa, postać, dawka,
Producent
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
brutto
(8x9)
1
1.
2
6% roztwór hydroksyetyloskrobi średnia
masa cząsteczkowa 130000Da, w
izotonicznym roztworze chlorku sodu, poj. 500
ml, do wlewów iv, opakowanie typu worek lub
pojemnik polietylenowy (op. zawiera 1,0 szt.)
3
4
op.
4000
5
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
( 11 x..%
VAT)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł________ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
22
Wartość
pozycji
brutto
poz.12+13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 5 – Płyny krwiozastępcze i roztwory infuzyjne
Lp.
1
1.
2.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy
izotoniczny w postaci: inj. iv. (roztwór)
[op. zawiera 1,0 poj. 500ml], opakowanie
z dwoma niezależnymi portami, bez
lateksu, bez PCV i DEHP.
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy
izotoniczny w postaci: inj. iv. (roztwór)
[op. zawiera 1,0 poj. 1000ml],
opakowanie z dwoma niezależnymi
portami, bez lateksu, bez PCV i DEHP.
3
4
op.
70300
op.
16500
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
Brutt(
(8 x 9 )
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
23
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 6 – Leki ginekologiczne. Prepidil
Lp.
1
1.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
Prepidil w postaci: żel dopochwowy w
dawce: 0,5mg/3g
[op. zawiera 1,0 strzykawkę 3g żelu]
3
4
op.
700
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
( 11 x..%
VAT)
12
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
24
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 7 – Leki nasercowe. Prostanglandyny
Lp.
1
1.
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
Alprostatdyl w postaci: inj. iv./ia.
(roztwór) w dawce: 0,5 mg/ml
[op. zawiera 5,0 amp 1ml]
j.m..
3
op.
Ilość
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
50
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________ zł_______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
25
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 8 - Immunoglobuliny niespecyficzne ludzkie
Lp.
1
1.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
5% roztwór immunoglobuliny ludzkiej
do podania dożylnego wzbogacony we
frakcję IgM, w postaci iniekcji dożylnej,
roztwór w dawce 0,5g w 10ml [op.
zawiera 1,0 amp. 10ml]
3
4
op.
200
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł_______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
26
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
_________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 9 – Środki znieczulenia ogólnego, węglowodory chlorowcowane
Lp.
1
1.
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
Sewofluran, płyn wziewny, do
znieczulenia ogólnego, z domieszką
wody od 0,03%-0,1% w butelce PEN
z systemem napełniania typu Quick
Fill Mark II, poj. 250ml
[ op. zawiera 1,0 but.]
j.m..
Ilość
3
4
op.
350
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji
netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
27
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 10 – Surfaktanty płucne naturalne
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Poractant - zawiesina do podania
dotchawiczego i leczenia zaburzeń
oddychania, w dawce 120mg/1,5ml,
podawany w małej objętości <2ml, z
przeznaczeniem dla wcześniaków o bardzo
małej masie ciała [op. zawiera 2,0 fiol.]
3
4
op
25
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji
netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 11 x..%
VAT)
12
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł_______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
28
(poz.12+13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 11 – Leki przeciwnowotworowe
Lp.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
1
2
3
1.
Doksorubicyna w postaci
chlorowodorku w postaci: inj. iv./ia.
(roztwór), w dawce10mg/5ml
[op. zawiera 1,0 fiol. 5ml]
op.
400
4
2.
Doksorubicyna w postaci
chlorowodorku w postaci: inj. iv./ia.
(roztwór), w dawce 50mg/25ml
[op. zawiera 1,0 fiol. 25ml]
op.
250
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
brutto
(8 x 9 )
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł_______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
29
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 12 - środki cieniujące
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Jodowy niejonowy środek cieniujący,
rozpuszczalny w wodzie o stężeniu jodu
od 240 mg/ml do 300 mg/ml,
przeznaczony do stosowania u dorosłych w
badaniach: urografia, cystografia,
histerosalpingografia, dostępny w
opakowaniach 20ml i 50ml
3
ml
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Cena. jedn.
1 ml
netto
6
Stawka
VAT
7
Cena jedn.
1 ml
brutto
Wartość pozycji
netto
( 6x 7 )
(4x6)
8
9
Kwota
VAT
( 9 x..%
VAT)
10
Wartość pozycji
brutto
(poz.9+10)
11
50000
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
30
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 13 – środki cieniujące
Lp.
1
1.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
2
Jodowy niejonowy środek cieniujący,
izotoniczny z płynami ustrojowymi,
rozpuszczalny w wodzie, przeznaczony do
stosowania w badaniach rtg u
noworodków, w szczególności u
wcześniaków o małej masie ciała ,
preferowane opakowania po 20ml,
dopuszczalne inne opakowania nie większe
niż 50ml
3
4
ml
4600
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
Cena
jedn..
1 ml
netto
5
6
Stawka
VAT
Cena
jedn.
1 ml
brutto
(6 x 7 )
7
8
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
( 4x6 )
( 9 x..%
VAT)
10
9
Wartość
pozycji
brutto
(poz.9+10)
11
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
31
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 14 – Leki przeciwbólowe
Lp.
j.m..
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
1
2
3
4
1.
Paracetamol w postaci: inj. iv. w
dawce: 10mg/ml
[op. zawiera 1,0 fiol.x 50ml]
op.
2040
2.
Paracetamol w postaci: inj. iv. w
dawce: 10mg/ml
[op. zawiera 1,0 fiol x 100ml]
op.
30360
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość
pozycji netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
Wartość
pozycji brutto
( 11 x..%
VAT)
12
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
32
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 15 - Patenblau V
Lp.
1
1.
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w
opakowaniu
2
Patenblau V w postaci: inj. w dawce:
2,5% / 2ml [op. zawiera 5,0 amp. 2ml]
j.m..
3
op.
Ilość
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena opak.
brutto
Wartość pozycji
netto
(8x9)
(7x8)
10
11
Kwota
VAT
( 11 x..%
VAT)
12
130
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
33
Wartość pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 16 – Mleko początkowe od urodzenia
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Mleko początkowe w płynie, gotowe do spożycia,
z zawartością białek serwatkowych, wzbogacone w
LCPUFA, nukleotydy . Przeznaczone dla
niemowląt od urodzenia. Pojemność butelki 90ml
3
but.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
Wartość
pozycji
brutto
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
(poz.12+13)
13
46000
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
34
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 17 – Mleko początkowe od urodzenia
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Mleko początkowe w płynie, gotowe do spożycia z
zawartością białek serwatkowych, wzbogacone w
LIPIL (mieszankę kwasów DHA 0,3% i ARA
0,6%). Przeznaczone dla niemowląt od urodzenia.
Pojemność butelki 59ml
3
but.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
70000
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
35
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 18 – Mleko modyfikowane dla wcześniaków i noworodków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Mleko modyfikowane w płynie gotowe, do
spożycia, dla wcześniaków i noworodków z małą i
bardzo małą urodzeniowa masą ciała, zawierające
białko serwatkowe częściowo hydrolizowane, z
zawartością tłuszczów MCT o niskiej
osmolarności. Przeznaczone dla niemowląt od
urodzenia. Pojemność butelki 90ml
3
but.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
27000
Cena części / netto / _______________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ________________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
36
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 19 – Mleko modyfikowane dla wcześniaków i noworodków z małą i bardzo małą urodzeniową masa ciała
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Mleko modyfikowane w płynie, gotowe do
spożycia, dla wcześniaków z małą i bardzo małą
urodzeniową masą ciała, z kompozycją
galaktooligosacharydów i fruktooligosacharydów w
ilości 0,8g/100 ml, z LCPUFA (długołańcuchowe
wielonienasycone kwasy tłuszczowe i z
nukleotydami. Przeznaczone dla niemowląt od
urodzenia. Pojemność butelki 70ml.
3
but.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
Wartość
pozycji
brutto
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
(poz.12+13)
13
34000
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
37
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 20 – Produkty lecznicze od urodzenia, stosowane w profilaktyce alergii, zaburzeniach trawienia, wchłaniania i alergii na białko mleka
krowiego.
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
2
3
1.
Hypoalergiczny hydrolizat kazeiny o wysokim
stopniu hydrolizy w postaci proszku, dla
niemowląt od urodzenia, nie zawiera laktozy.
Pakowany w puszkach á 425g
op.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
Wartość
pozycji
brutto
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
(poz.12+13)
13
800
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
38
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 21 – Środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego od urodzenia, substancja zagęszczająca.
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Dietetyczny środek spożywczy w postaci proszku,
przeznaczony do stosowania dla niemowląt z
tendencją do ulewania . Nie zawiera: białka mleka
krowiego, laktozy, sacharozy i glutenu. Służy do
zagęszczanie mleka matki, mleka modyfikowanego
i preparatów mlekozastępczych. Pakowany
opakowanie á 135g
3
op.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
Wartość
pozycji
brutto
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
(poz.12+13)
13
100
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
39
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 22 – Środek spożywczy od urodzenia, stosowany w profilaktyce alergii .
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
2
1.
Mleko modyfikowane w płynie gotowe do
spożycia, stosowane w profilaktyce alergii,
zawierające białko serwatkowe częściowo
hydrolizowane, z zawartością galakto- i fruktooligosacharydów GOS/ FOS w stosunku 9:1.
Przeznaczone dla niemowląt od urodzenia.
Pojemność butelki 90 ml.
3
but.
4
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena opak.
brutto
(8x9)
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
Kwota
Wartość
pozycji
brutto
VAT
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
(poz.12+13)
13
40000
Cena części / netto / _______________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________ zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : _______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
40
Oznaczenie sprawy: PN – 57/11
________________________
( nazwa i adres Wykonawcy )
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 23 – Mleko modyfikowane od urodzenia z obniżoną zawartością wapnia.
j.m..
Lp.
Ilość
Nazwa preparatu, postać, dawka, ilość w opakowaniu
1
1.
2
Mleko Milupa Basic-Cad z obniżoną zawartością
wapna puszka a 400g
3
4
op.
12
Nazwa
handlowa, postać,
dawka,
Producent
5
Ilość w
opak.
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
Wartość
pozycji
netto
(8 x 9 )
( 7 x 8 ) ( 11 x..%
VAT)
11
12
10
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(poz.12+13)
13
Cena części / netto / _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Kwota podatku VAT _______________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
Cena części /brutto/ ________________ słownie : ______________________________________________________________________________________zł _______ groszy
_________________ dnia ______________ 2012 r.
______________________________
podpis i pieczęć Wykonawcy
41