Order Form

AKUNA Canada, 5115 Satellite Dr., Mississauga, Ontario L4W 5B6 Canada
Telephone: 905/848-0428 Toll Free: 877/MY ALVEO (877/692-5836)
Fax: 905/848-8435
Order Form
Ordered by: (consultant, under who's name invoice will be issued)
Objednávkový formulár
Formularz Zamowienia
First name and last name:
ID Number:
Zbo:
(distributor, na kterého bude vystavena faktura)
Zamowione przez : (dystrybutor, na ktorego nazwisko bedzie wypisana faktura )
Jméno a príjmení:
Imie i nazwisko:
Císlo smlouvy:
Numer identyfikacyjny:
Address:
Adresa:
Adres:
Tel/fax:
Payment:
Zpusob úhrady:
Forma zaplaty:
Direct transfer:
Date:
Cash
Date of pick up and payment:
Datum prevodu:
Data przelewu:
Bankovním prevodem:
Przelew bankowy:
Datum odberu a zaplacení:
Data odbioru i zaplaty:
Hotove
Gotowka
Credit card
Platební kartou
Karta kredytowa
VISA
EC/MC
ICB Amer. Express
Card Expiry
Card Number:
Císlo karty:
Numer karty kredytowej;
Credit card owner's first name and last name:
Jméno a príjmení dr ele karty:
Imie i nazwisko wlasciciela karty kredytowej:
Permanent residence of credit card owner:
Trvalé bydlište dr ele karty:
Stale miejsce zamieszkania wlasciciela karty kredytowej:
I agree to transfer the following amount into the company's account:
Souhlasím s prevedením níedené cástky na úcet spolecnosti:
Wyrazam zgode na przelew nastepujacej sumy na konto firmy:
Signature of credit card owner:/Podpis dr itele karty:/Podpis wlasciciela:
Enter the three last digits from signature stripe / Zapište poslední tri císla z podpisového pruhu / Prosze wpisac trzy ostatnie cyfry z pasku podpisu na karcie
Product code
Quantity
Price w. GST & PST
Description
Kod zbo
Kod produktu
Mno ství
Ilosc
Cena s DPH
Cena wraz z VAT
Popis zbo í
Opis
Total incl. GST+PST:
CONSULTANT's discount (discount verifies sponsor from Leader position and up):
Sleva DISTRIBUTORA (slevu potvrzuje prímý sponzor od pozice Leader a výše):
Znizka dla DYSTRYBUTORA (znizka przysluguje Liderowi i powyzej tej pozycji):
Sponsor's signature (who is verifying the discount):
Podpis sponzora (který potvrzuje slevu):
Podpis sponsora (ktory zatwierdza znizke):
Celkem s DPH:
Cena wraz z VAT:
SHIPPING + HANDLING (see price list):
DOPRAVA viz.ceník/ DISTRIBUCE:
Koszty przesylki i oplaty manipulacyjne:
Total including GST + PST + Shipping + Handling:
Celková cena zbo í cetne DPH a dopravy:
Cena finalna ( VAT + oplaty manipulacyjne i koszt przesylki):
Send order to:
Zbo í zaslat:
Wyslac do:
(Fill in if the shipping address is different from invoice address)
(Vyplnit v prípade, e zbo í bude doruceno na jinou adresu, ne je adresa objednavatele)
(Prosze wypelnic jesli adres odbiorcy jest inny niz adres zamawiajacego)
First name and last name:
Jméno a príjmení:
Imie i nazwisko:
Address:
Adresa:
Adres
Date and place of issue:
Datum a místo vystavení:
Data i miejsce wystawienia:
Signature of consultant:
Podpis objednavatele:
Podpis dystrybutora: