DANE OSOBOWE (wersja 2.0) 1. Imię i nazwisko: 2. Drugie imię: 3

DANE OSOBOWE (wersja 2.0)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Imię i nazwisko:
Drugie imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Imiona rodziców:
Nazwisko rodowe:
PESEL:
NIP:
Obywatelstwo:
Grupa inwalidzka:
Okres na jaki został orzeczony stopieo niezdolności do pracy:
Pobieram rentę:
Pobieram emeryturę:
Ustalone prawo do renty, emerytury:
Oddział NFZ:
Wykształcenie:
Seria i nr dowodu osobistego:
Urząd skarbowy:
Adres zameldowania:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowośd:
Ulica:
Kod:
Poczta:
Proszę o przesyłanie wynagrodzenia na konto :
…………………………………………………………………………….
.......................................................
data i podpis zatrudnianego
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW UBEZPIECZEŃ
Oświadczam, iż1:
jestem zatrudniony/ nie jestem zatrudniony
jestem studentem
jestem emerytem
Wnoszę/ Nie wnoszę2 o dodatkowe ubezpieczenie z tytułu zawartej umowy zlecenia.
.......................................................
data i podpis zatrudnianego
Dane podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133/97 poz 883, z późn. zm.). Niniejszym upoważniam zleceniodawcę
do przetwarzania moich danych osobowych - obecnie i w przyszłości w celach ewidencyjnych, podatkowych i
ubezpieczeniowych związanych z realizacją zawartej umowy.
1
2
Zaznaczyć właściwe
Niewłaściwe skreślić